Mann im MRT
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Wer genug Geld hat und sich privat krankenversichert, hofft auf einen besonders umfassenden Schutz. Er kann aber bisweilen zwischen die Fronten von Versicherung und Ärzten geraten.

Ein Beispiel: Unsere Leserin A. ist als beihilfeberechtigte Beamtenwitwe privat krankenversichert. Wie bei Privatpatienten üblich, war sie bei einer Behandlung in Vorkasse gegangen und reichte die Rechnungen anschließend bei ihrer Versicherung ein. Sie staunte nicht schlecht, als sie nach der überstandenen Herzoperation immerhin rund 500 Euro selbst zahlen sollte. Ihr Versicherer kürzte seine Erstattung, da das Krankenhaus die Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) angeblich falsch abgerechnet habe.

Das ist kein Einzelfall – immer mehr Privatversicherte klagen darüber, dass private Krankenversicherungen (PKV) die Rechnung für Behandlungen nur noch teilweise oder gar nicht mehr bezahlen. Und dann sitzen die Patienten zwischen den Stühlen.

Dagegen sollten Sie sich wehren. Noch besser ist allerdings, folgende sechs Ratschläge zu beherzigen, damit Sie gar nicht erst in diese Bredouille geraten.

1. Vor der Behandlung: Kostenvoranschlag verlangen

Der sicherste Weg: Bei bereits absehbaren Behandlungen sollten Sie einen Kostenvoranschlag von Ihrem Arzt verlangen und vorab bei Ihrer PKV einreichen. Dies hat zwei Vorteile – eine Kostenzusage vor Behandlungsbeginn sowie die Kenntnis über etwaige Posten, die Sie aus eigener Tasche zahlen müssten. Verlassen Sie sich nicht auf mündliche Zusagen, sondern lassen Sie sie sich diese stets schriftlich bestätigen.

2. Nach der Behandlung: Arztrechnungen überprüfen

Hilfreich ist der Abrechnungsrechner des Verbands der Privaten Krankenversicherung. In das Tool können Sie die Rechnung übertragen. Als Prüfergebnis erhalten Sie ein Protokoll mit Hinweisen und Fehlern, etwa wenn das Krankenhaus eine bestimmte Leistung nicht gesondert in Rechnung stellen durfte, da sie schon in einer anderen Kostengruppe enthalten ist. Der Rechner zeigt unter anderem auch an, ob der Preis der Behandlung mitbestimmende Gebührensatz richtig ausgewiesen ist (1,3 heißt einfache Behandlung, 3,5 schwierige Behandlung).

Überprüfen Sie auch, ob der Arzt alle abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht hat.

3. Dialog suchen

Ergibt sich nach der Überprüfung, dass die Rechnung nicht plausibel ist, sollten Sie den Arzt oder das Krankenhaus damit konfrontieren. Bestenfalls korrigieren diese die Rechnung.

4. Nur den zweifelsfreien Betrag überweisen

Haben Arzt oder Krankenhaus kein Einsehen, können Sie sich an das Beschwerdemanagement des Krankenhauses oder an die Landesärzte-Kammer wenden. Bleiben einige Rechnungsposten unklar, sollten Sie nur den unkritischen Betrag überweisen.

5. Ombudsmann kontaktieren

Ist aus Ihrer Sicht alles korrekt, kann sich immer noch die Versicherung querstellen. Sind Sie mit der Einschätzung Ihrer PKV nicht einverstanden, können Sie sich an den PKV-Ombudsmann wenden. Er benötigt lediglich einen ausgefüllten Schlichtungsantrag und den Schriftwechsel zwischen Ihnen und der PKV beziehungsweise dem Arzt.

Der Vorteil: Das Verfahren ist kostenlos. Auch wenn das Ergebnis nicht bindend ist, konnte der Ombudsmann private Kranken- und Pflegeversicherung im vergangenen Jahr in einem Viertel aller zulässigen Schlichtungsverfahren weiterhelfen.

6. Letztes Mittel: Gang vor Gericht

Kann der Ombudsmann den Konflikt nicht lösen, bleibt noch der Gang vor Gericht. Sie sollten sich aber darüber im Klaren sein, dass Gerichts- und Anwaltskosten vom Streitwert abhängen. Wer schon eine Rechtsschutzversicherung hat, ist fein heraus. Sie übernimmt in der Regel die Verfahrenskosten. Wir empfehlen die Tarife Arag Aktiv Komfort*, Auxilia Jurprivat* und Huk24 PBV Plus*. Sich nachträglich zu versichern, also erst wenn die Behandlung schon erfolgt ist, nützt aber nichts. Denn Sie müssen mindestens drei Monate versichert sein, bevor Sie die Leistung in Anspruch nehmen können.

Übrigens: Unsere Leserin ist auf den 500 Euro nicht sitzen geblieben, die PKV hat 250 Euro nachträglich erstattet und das Krankenhaus hat auf 250 Euro verzichtet. Wir finden: ein guter Kompromiss.

Zum Ratgeber

7 KOMMENTARE

  1. Ich habe mich 2007 privat krankenversichert; nicht weil ich genug Geld hatte, sondern genau das Gegenteil war der Fall. Als Selbständiger konnte ich die Kosten einer freiwillige gesetzliche Kranken-versicherung nicht aufbringen und die PKV kostete gerade mal ein Drittel davon und bei Leistungen analog wie in der Gesetzlichen. Jedoch konnte ich die stetig steigenden Beiträge in der PKV irgend-wann auch nicht mehr aufbringen und landete schließlich in sog. Notlagentarif. Ein zurück in die GKV bleibt mir vom Gesetzgeber her verwehrt! 2016 kam es dann zu einer sehr teuren OP an beiden Augen (grauer Star). Ein monatelanger Streit mit dem privaten Versicherer mit Schlichtung durch den Ombhutsmann der PKV brachte mir die Anerkennung von 700,- € für ein Auge. Die OP am anderen Auge war gemäß PKV-Gutachten nicht notwendig, obwohl vom behandelnden Arzt diagnostiziert. So blieb ich letztendlich auf Kosten in Höhe von 6.000 € sitzen.
    Mein Fazit: Eine PKV abzuschließen, war das dümmste was ich je tun konnte. Ich kann nur jedem davon abraten, auch wenn das die sog. Experten sicherlich anders sehen. Egal um was es geht, Fehler in der Gesetzgebung bezahlt immer der Betroffene!!!

    • Sie waren ja nur noch pro forma privat versichert. Sie waren in den Notlagentarif ihrer PKV gerutacht, wo es even auch nur minimale, gesetzlich vorgeschriebene Leistungen gibt. Ich bin kein Hellseher, aber ich vermute stark, das sie bezüglich ihrer OP keine Probleme bekommen hätten, wären sie weiterhin im normalen PKV-Tarif versichert gewesen.

      Was mich aber interessieren würde: Sie schlossen den Vertrag 2007, schreiben sie. 2016 waren sie offenbar im Notlagentarif. Sie schreiben, sie konnten die steigenden Beiträge nicht mehr aufbringen. Um wieviel Prozent sind ihre Beiträge denn in Grade mal neun Jahren gestiegen?

  2. Dieser Artikel ist mal wieder der Höhepunkt. Die bösen Versicherungen kürzen mal wieder. Versicherungen kürzen nur Rechnungen, wenn diese gebührenrechtliche Fehler enthalten. Bei ihrem Text klingt es mal wieder nach Willkür der Versicherung. Und ich denke das wollen sie genau so unterstellen. Wie kann der Kunde sich wirklich schützen. In dem er die Rechnung nicht bezahlt sonder zur Prüfung und bitte um Direktüberweisung seiner PKV schickt. Diese prüft die Rechtmäßigkeit. Sollte etwas falsch sein oder überprüft werden müssen ( übrigens sind auch immer wieder DRG Rechnungen falsch erstellt) wird die PKV eine Abtretungserklärung vom Versicherten einholen und kümmert sich direkt mit dem Krankenhaus um alles. Auch interessant ist, dass die Beihilfen blind die Rechnungen zahlen. Die Prüfung überlassen sie ganz der PKV. Sollte etwas an der Rechnung falsch sein, muss ja eine Korrekturrechnung erstellt werden und die Beihilfeleistung kann korrigiert werden. Blöd nur, wenn es Versicherte gibt, die aufgrund einer Beitragsrückerstattung die Rechnung nur der Beihilfe einreichen. Diese werden blind erstattet. Falsche Abrechnungen werden gar nicht erkannt. Guter Umgang mit unseren Steuergeldern. Aber am Ende ist es ja wieder die böse Versicherung, die mal wieder kürzt. Wie wäre es mal mit einem Praktikum in einer Leistungsabteilung eines PKV Unternehmens Frau Ciechowski. Dann hätten sie mal einen besseren Einblick und würden ihre Artikel entsprechend schreiben können.

    Gruß

    Leon

    • Selbstverständlich können sich auch PKV bei der Beurteilung von Rechnungen irren. Auch sie haben – genau wie die Gegenseite – ein starkes Interesse daran, möglichst wenig auszuzahlen.

      Was meinen sie mit Abtretung? Abgetreten können nur Forderungen werden. Der Patient ist aber Schuldner. Und eine mögliche Schuldübernahme bedarf der Zustimmung des Gläubigers, also des Arztes oder Krankenhauses. Allenfalls kann die Versicherung den Schriftverkehr übernehmen und ggf. bei einer Klage des Krankenhauses dem Versicherten zur Seite stehen.

      Was die Beihilfe betrifft, stimme ich ihnen zu.

      Der Patient steht immer zwischen den Fronten. Er allein ist Schuldner. An ihm halten sich Ärzte und Krankenhäuser schadlos. Er muss das Klagerisiko tragen, denn auch eine Rechtschutzversicherung entbindet ihn nicht von der Zahlung des offenen Betrages, wenn er den Prozess verliert. Deshalb ist bei allen größeren Behandlungen wenn immer möglich ein Kostenvoranschlag der PKV und ggf. der Beihilfe zu schicken. Dies bietet keineswegs eine Garantie für eine spätere Kostenübernahme, minder aber ein wenig das Risiko. Denn die PKV wird nur selten eine bedingungslose Kostenübernahmeerklärung abgeben. In den meisten Fällen liegt man dann: „Wir zahlen, wenn diese, jenes, das, hier und dort erfüllt ist.“ Das ist für den Patienten ungefähr so hilfreich wie gar keine Antwort.

  3. Eine Abtretungserklärung ist möglich. Die Versicherung zahlt dem Kunden die volle Tarifleistung ohne Anerkennung einer Rechtspflicht aus. Dafür tritt dieser mögliche Rückforderungsansprüche an den Versicherer ab. Ich muss jedoch zugeben, dass dies vermutlich doch nicht jede Versicherung so durchführt. Aber es gibt genug, die diesen Kundenservice anbieten. Der Versicherte muss sich dann nämlich um nichts mehr kümmern

  4. Ich zahle Rechnungen nur unter dem Vorbehalt der Anerkennung durch Krankenversicherung und Beihilfe. Dadurch kann sich der Rechnungssteller nicht darauf berufen, ich hätte die Rechnung durch die Zahlung anerkannt und müsse nun deren Unrichtigkeit beweisen (Beweislastumkehr).

    • Nur ist es sehr fraglich, ob ihr Vorbehalt irgendwie eine rechtliche Wirkung entfaltet. Der Rechnungsersteller hat keinerlei vertragliche oder rechtliche Beziehung zu Beihilfe oder ihrer Krankenversicherung. Genauso gut könnten sie unter Vorbehalt der Anerkennung durch ihren Anwalt, Großmutter und Pastor zahlen.

      Besser wäre es da, das Zahlungsziel, welches oft bei vier Wochen liegt, auszunutzen. Bis dahin sollte die PKV und soweit vorhanden die Beihilfe gezahlt haben bzw. ihrerseits begründet die Zahlung gekürzt haben. Damit kann man dann dem Rechnungserstellung gegenüber argumentieren und auf jeden Fall schon mal den unstrittig Betrag zahlen.

      Natürlich kann man den Arzt auch bitten, das Zahlungsziel ggf. etwas zu verlängern, wenn die nötig sein sollte. Die meisten Ärzte haben damit kein Problem, schon gar nicht bei Stammpatienten. Ich selbst bat meinen Zahnarzt nach einer Rechnung über mehrere Tausend Euro auch um eine Verlängerung des Zahlungsziels. War kein Problem. Seit kurzem bietet er allen Patienten eine zinsfreie Ratenzahlung für bis zu sechs Monate. Das nenne ich Kundenorientierung.

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