Gesetzliche Pflegeversicherung

Verpflichtende Vorsorge für den Pflegefall

Das Wichtigste in Kürze

  • Der Abschluss einer Pflegeversicherung ist gesetzlich vorgeschrieben. Wer krankenversichert ist, muss sich auch pflegeversichern.
  • Der Beitrag zur Pflegeversicherung beträgt ab Januar 2017 2,8 Prozent des Einkommens für Kinderlose und 2,55 Prozent für Versicherte mit Kindern.
  • Durch die Pflegereform ändert sich auch das System der Pflegestufen: Ab 2017 gibt es fünf Pflegegrade, davon profitieren vor allem Demenzkranke.
  • Wie hoch die Zahlungen im Pflegefall ausfallen, hängt vom jeweiligen Pflegegrad ab. Die Einstufung erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen.
  • Die Pflichtversicherung ist nur eine Teilkaskoversicherung. Der Abschluss einer privaten Pflege-Zusatzversicherung kann daher sinnvoll sein.
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Wer im Alter pflegebedürftig wird, ist auf fremde Hilfe angewiesen. Das ist oft teuer. Hier greift die Pflegeversicherung: Sie übernimmt im Pflegefall einen Teil der Kosten. Die Mitgliedschaft ist gesetzlich vorgeschrieben. Jeder Krankenversicherte muss auch Beiträge in die gesetzliche oder private Pflegeversicherung einzahlen.

Die 1995 eingeführte soziale Pflegeversicherung wird oft auch als „fünfte Säule“ der Sozialversicherungen bezeichnet – neben der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Diese Pflege-Pflichtversicherung ist allerdings nur eine Teilkaskoversicherung, im Pflegefall bietet sie lediglich eine Grundabsicherung. Wer im Alter nicht über ein relativ hohes Einkommen verfügt, sollte daher zusätzlich vorsorgen.

Wer muss sich gesetzlich pflegeversichern?

Alle gesetzlich Krankenversicherten sind automatisch auch in einer gesetzlichen Pflegekasse versichert. Die Beiträge richten sich nach dem Einkommen. Der Beitragssatz ist einheitlich und gesetzlich vorgegeben, ein Risikozuschlag wird nicht erhoben. Wer freiwillig gesetzlich krankenversichert ist, kann auf Antrag einen privaten Pflegetarif abschließen oder freiwillig in die gesetzliche Pflegeversicherung einzahlen.  

Privatpatienten müssen sich dagegen auch privat pflegeversichern. Die Beiträge in der privaten Pflegeversicherung richten sich unter anderem nach dem Lebensalter und dem Gesundheitszustand. Diese private Pflege-Pflichtversicherung ist nicht zu verwechseln mit den privaten Pflege-Zusatzversicherungen, die die Leistungen der Grundversorgung weiter aufstocken.  

Für gesetzlich Versicherte mit Kindern erhöht sich der Beitrag zur Pflegeversicherung zum 1. Januar 2017 auf dann 2,55 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens. Kinderlose zahlen einen Aufschlag von 0,25 Prozent, ihr Beitrag liegt daher ab 2017 bei 2,8 Prozent. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen den Beitrag jeweils zur Hälfte. Pflegeversicherte Rentner müssen ihren Beitrag dagegen alleine tragen. Kinder und Ehepartner sind in der Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert, sofern ein Anspruch auf Familienversicherung besteht.

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Wann zahlt die Pflegeversicherung?

Pflegebedürftig sind nach dem Sozialgesetzbuch Menschen, „die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer […] in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen“. Die Pflegeversicherung übernimmt dann einen Teil der Kosten für einen ambulanten Pflegedienst oder die stationäre Pflege im Heim. Kümmern sich Angehörige um die häusliche Pflege, zahlt die Kasse ein Pflegegeld.

Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist, dass ein „erhöhter Bedarf“ an pflegerischer oder hauswirtschaftlicher Versorgung über mindestens sechs Monate besteht. Bei nur vorübergehender Pflegebedürftigkeit, beispielsweise zur Rehabilitation, ist die Pflegekasse nicht zuständig; die Kosten übernimmt dann die Krankenkasse. Leistungen aus der Pflegeversicherung gibt es nur auf Antrag. Um rasch finanzielle Unterstützung zu bekommen, sollten Betroffene die Hilfsleistungen möglichst frühzeitig beantragen.

Das ändert sich durch die Pflegereform

Durch das zweite Pflegestärkungsgesetz ändern sich einige wesentliche Eckdaten der gesetzlichen Pflegeversicherung. Der Gesetzgeber hat sowohl das System der Pflegestufen überarbeitet wie auch das Begutachtungsverfahren durch den Medizinischen Dienst. Die Neueinteilung in Pflegegrade stellt viele Pflegebedürftige im Vergleich zum alten System besser. Bereits seit 2016 erhalten gesetzlich Pflegeversicherte außerdem einen besseren Zugang zu Präventiv- und Reha-Leistungen.

Wie hoch die Zahlungen im Pflegefall konkret ausfallen, hängt künftig von der Einteilung in insgesamt fünf Pflegegrade ab. Diese ersetzen ab dem 1. Januar 2017 die bisherige Unterteilung in drei Pflegestufen. Die genaue Überführung der Pflegestufen I bis III in die neuen Pflegegrade können Sie der folgenden Tabelle entnehmen.

Anpassung der Pflegestufen ab Januar 2017

Pflegestufe bis Ende 2016 neuer Pflegegrad ab 2017
Stufe 0 mit Demenz Grad 2
Stufe I Grad 2
Stufe I mit Demenz Grad 3
Stufe II Grad 3
Stufe II mit Demenz Grad 4
Stufe III Grad 4
Stufe III mit Demenz Grad 5
Härtefall Grad 5

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

Tipp: Wer im bisherigen System noch keine Leistungen erhielt, aber vielleicht einen Rollator oder stundenweise Betreuung benötigt, fällt unter den neu eingeführten Pflegegrad 1. Es ist daher sinnvoll, 2017 erneut zu prüfen, ob möglicherweise ein Anspruch auf Leistungen besteht.

Wer bereits pflegebedürftig ist und Leistungen erhält, muss dagegen nichts unternehmen: Die Pflegekassen nehmen die Umstellung auf die neuen Pflegegrade automatisch vor. Die Bundesregierung hat zugesagt, dass durch die Umstellung niemand weniger Geld erhält als nach dem alten System.

Pflegeleistungen auch für Demenzkranke

Die Betreuung dementer Angehöriger ist eine besondere Herausforderung: So sind Betroffene oft körperlich noch fit, aber nicht mehr in der Lage, ihren Alltag selbstbestimmt zu gestalten. Für demenzkranke Menschen hatte der Gesetzgeber daher 2015 besondere Betreuungsleistungen eingeführt, die umgangssprachlich auch als Pflegestufe 0 bezeichnet wurden. So erhielten auch motorisch Gesunde Anspruch auf Pflegeleistungen, wenn sie eine „erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“ hatten. Die Pflegereform überführt nun auch die Leistungen für Demenzkranke in das neue System der Pflegegrade. 

Menschen mit „eingeschränkter Alltagskompetenz“ wie Demenzkranke zählen künftig zur Gruppe der Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2. Auch wer bislang aufgrund körperlicher Einschränkungen Leistungen der Pflegestufe I bekam, erhält ab 2017 den Pflegegrad 2. Für Pflegebedürftige der Stufe I, die zusätzlich unter einer Demenzerkrankung leiden, gilt nun der höhere Pflegegrad 3. Für Betroffene steigen in der Folge die Leistungen, egal ob die Pflege in einem Heim oder Zuhause erfolgt.

Kostenübernahme bei stationärer Pflege

Die Leistungen der Pflegeversicherung unterscheiden sich nicht nur nach Pflegegraden, sondern auch nach häuslicher und stationärer Pflege. Die monatlichen Sätze für die Pflege im Heim beginnen bei 770 Euro für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2. Das ist deutlich weniger als der bisherige Einstiegssatz: Nach der alten Regelung übernahm die Pflegekasse 1.064 Euro der Unterbringungskosten auf der Pflegestufe I. Jedoch gilt auch hier Bestandsschutz: Wer schon vor der Reform in einem Pflegeheim untergebracht war, erhält den gleichen Zuschuss zur Pflege wie bislang.

Für Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 5 zahlt die Kasse künftig einen Höchstsatz von 2.005 Euro. Allerdings kommt die Pflegeversicherung nur für reine Pflegeleistungen auf; die Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen die Betroffenen selbst tragen oder deren Kinder im Rahmen des Elternunterhalts.

Leistungen der Pflegekasse bei vollstationärer Pflege

  Zuschuss zur Pflege in Euro¹
Grad 2 770
Grad 3 1.262
Grad 4 1.775
Grad 5 2.005

¹ monatliche Leistungssätze ab 2017
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (Stand: Januar 2017)

Besonderheiten bei der häuslichen Pflege

Die finanzielle Unterstützung bei häuslicher Pflege hängt davon ab, ob ein Pflegedienst die Leistungen erbringt oder ob sich beispielsweise Verwandte darum kümmern. Für die Pflege durch einen professionellen Dienst zahlt die Kasse sogenannte Pflegesachleistungen, deren Höhe vom jeweiligen Pflegegrad abhängt. Der Zuschuss geht dabei direkt an den Dienst. Pflegende Angehörige erhalten ein Pflegegeld, das ebenfalls nach Pflegegraden gestaffelt ist, aber niedriger ausfällt. Sie müssen nicht im Einzelnen nachweisen, wie sie das Geld verwenden. Das Pflegegeld für Angehörige steigt durch die Pflegereform zum Teil deutlich, so liegt der Höchstsatz nun bei 901 Euro statt wie bisher bei 728 Euro.

Leistungen der Pflegekasse bei häuslicher Pflege

  Pflegegeld in Euro¹ Pflegesachleistungen in Euro¹
Grad 1 125² 0
Grad 2 316 689
Grad 3 545 1.298
Grad 4 728 1.612
Grad 5 901 1.995

¹ monatliche Leistungssätze ab 2017, ² keine Geldleistung, nur zweckgebundene Kostenerstattung
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (Stand: Januar 2017) 

Bei teilstationärer Pflege (Tages- oder Nachtpflege) gelten dieselben Sätze wie für die Pflegesachleistungen, die die Pflegekasse für ambulante häusliche Pflege durch einen Pflegedienst zahlt. Erfolgt die Pflege zu Hause, können Betroffene auch einen Zuschuss für den barrierefreien Umbau ihrer Wohnung beantragen. Dafür müssen sie einen Kostenvoranschlag bei der Kasse einreichen. Diese kann einzelne Umbauten zum Beispiel im Badezimmer dann mit bis zu 4.000 Euro fördern. Von dem Zuschuss profitieren bereits Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1.

So wehren Sie sich gegen eine falsche Einstufung

Bevor der Pflegebedürftige die beantragten Leistungen erhält, erfolgt eine „Pflegebegutachtung“, wie es im Amtsdeutsch heißt, durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Im Zuge der Pflegereform hat der Gesetzgeber auch den Begriff der Pflegebedürftigkeit überarbeitet: Entscheidend ist jetzt, wie viel Hilfe der Betroffene im Alltag braucht. Um das festzustellen besucht ein Gutachter den Versicherten und empfiehlt daraufhin die Einstufung in einen Pflegrad und die Art der Pflege. Die Kasse legt schließlich den Pflegegrad fest und informiert den Versicherten. Eine Entscheidung muss innerhalb der Begutachtungsfrist von fünf Wochen erfolgen, in dringenden Fällen sieht der Gesetzgeber auch kürzere Fristen von ein oder zwei Wochen vor.  

Tipp: Es ist sinnvoll, eine möglichst hohe Einstufung anzustreben, da die Höhe der gezahlten Leistungen stark von dem jeweiligen Pflegegrad abhängt. Falsche Eitelkeit kann da eine angemessene Versorgung gefährden. Gemeinden und freie Träger informieren über die Voraussetzungen, die für einen Pflegegrad erfüllt werden müssen. Außerdem hat jeder Pflegebedürftige Anspruch auf eine individuelle Beratung durch die Pflegekassen. Auch die Pflegestützpunkte der Länder sind für Betroffene und ihre Angehörigen eine gute Anlaufstelle.  

Betroffene können gegen die Entscheidung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung schriftlich Einspruch einlegen, wenn die bewilligte Pflegestufe nicht ihren Erwartungen entspricht. Das gilt auch, wenn die Pflegekasse einzelne Pflegeleistungen ablehnt. Kommt es zu einem Rechtsstreit zwischen Leistungsempfänger und Kasse, entscheiden die Sozialgerichte.

Was tun, wenn der Versicherungsschutz nicht ausreicht?

Die Pflege-Pflichtversicherung übernimmt immer nur einen Teil der Kosten im Pflegefall. Die Lücke zwischen den Versicherungsleistungen und den tatsächlichen Kosten beträgt auch nach der Pflegereform oft mehrere Hundert Euro. Die Differenz müssen Pflegebedürftige anderweitig begleichen. Das kann durch ein hohes Alterseinkommen geschehen, durch Rücklagen oder durch private Pflege-Zusatzversicherungen. Der Staat fördert den Abschluss einiger privater Zusatztarife mit dem sogenannten Pflege-Bahr.  

Wer nicht in der Lage ist, den notwendigen Pflegeaufwand selbst zu finanzieren, kann auch „Hilfe zur Pflege“ beantragen. Mit dieser Sozialleistung unterstützt der Staat pflegebedürftige Personen. Zuerst müssen allerdings die Kinder im Rahmen des Elternunterhalts für die Pflegekosten einstehen. Erst wenn diese nicht über das Einkommen oder das Vermögen verfügen, um ihre Eltern zu unterstützen, springt der Sozialhilfeträger ein.  

Tipp: Die Kosten für die Pflege von Angehörigen können Sie in der Steuererklärung als außergewöhnliche Belastungen absetzen – allerdings erst nach Abzug der Leistungen aus der Pflegeversicherung und der zumutbaren Eigenbelastung.

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Finanztip-Chefredakteur
Hermann-Josef Tenhagen

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Artikel verfasst von

Peter Neitzsch

freier Finanztip-Mitarbeiter

Als freier Autor arbeitet Peter Neitzsch im Versicherungsressort von Finanztip. Der freiberufliche Journalist schreibt vorwiegend über Wirtschafts- und Verbraucherthemen. Vor der Selbstständigkeit leitete er das Wirtschaftsressort von stern.de. In Dresden und Paris studierte Peter Neitzsch Sozialwissenschaften und absolvierte danach die Berliner Journalisten-Schule. Im Anschluss arbeitete er unter anderem am Newsdesk der Frankfurter Rundschau und von tagesschau.de.