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LASIK – Patient im Recht
Der Artikel zur Übernahme der Kosten für eine LASIK-Behandlung (LASIK-Operation) ist an anderer Stelle vollkommen neu geschrieben worden. Rufen Sie daher jetzt den folgenden Artikel Private Krankenversicherung und Kosten einer LASIK-Operation auf.
Erstmals hatte das Landgericht Dortmund den privat Krankenversicherten den Weg in die Kostenerstattung für Lasik-Behandlungen geebnet (LG Dortmund, Urt. v. 05.10.06, 2 S 17/05). Die hierüber von den Patienten gegen ihre Privaten Krankenversicherungen geführten Rechtsstreitigkeiten sind von Seiten der Versicherungen davon geprägt, möglichst nicht verurteilt zu werden, sondern den Anspruch vor einem Urteil anzuerkennen, um ein weiteres Präjudiz zugunsten der Lasik Kostenerstattung zu vermeiden. Seitens der Augenchirurgen wird nicht überall die Durchsetzung der Erstattungspflichtigkeit bei privaten Krankenversicherungen begrüßt, offenbar weil dann wegen eingehender Rechnungsprüfung mit einem Preisverfall dieser Behandlung gerechnet wird. In der Sache streiten die besseren Argumente für die Erstattungspflichtigkeit. Dem schließt sich das Landgericht Göttingen durch Beschluss an und bestätigt die stattgebende Entscheidung des Amtsgericht Göttingen (18 C 11/07):
Zutreffend habe das Amtsgericht Göttingen aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen eine medizinische Notwendigkeit für die durchgeführte LASIK-Behandlung (Laser-in-situ-Keratomieleusis) bejaht. Die Kammer gehe ebenso davon aus, dass eine Behandlung nicht nur dann medizinisch notwendig ist, wenn die Eignung der Behandlung feststeht, sondern auch dann, wenn der Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist, aber medizinische Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen. Ob dies der Fall ist, kann ein Gericht nur unter Berücksichtigung des Einzelfalls mit Hilfe eines Sachverständigen entscheiden, wobei ein höherer Grad an Erfolgswahrscheinlichkeit zu fordern ist, je weniger vital lebensbedrohend die Erkrankung ist ( vgl. dazu im einzelnen nur Urteil BGH vom 21.9.2005 in NJW 2005, S. 3783 ff, Aktenzeichen IV ZR 113/04 mit weiteren Nachweisen). Dem habe das Amtsgericht Rechnung getragen. Es habe insbesondere ein Sachverständigengutachten zu dieser Frage eingeholt. Der Sachverständige habe ausweislich der Urteilsgründe und auch des Protokolls der mündlichen Verhandlung vom 29.2.2008 im Ergebnis bejaht, dass die Behandlung geeignet war, die bestehende Fehlsichtigkeit (hier Kurzsichtigkeit) der Ehefrau des Klägers zu heilen. Dem ist die Beklagte in der Berufungsbegründung auch nicht mehr entgegengetreten.
Soweit die Beklagte in diesem Zusammenhang eine Vielzahl von Entscheidungen anführt, aus denen sich die Nichterstattungsfähigkeit der Behandlungsmethode ergeben soll, berücksichtigte sie offensichtlich nicht, dass die Frage der medizinischen Notwendigkeit, wie dargelegt, immer eine Frage des Einzelfalls und insbesondere auch der konkreten Erkrankung ist.
Es handele sich deshalb auch, weil die Ehefrau des Klägers an Kurzsichtigkeit erkrankt ist und die Behandlung geeignet ist, diese Erkrankung zu beheben, entgegen der Ansicht der Beklagten nicht lediglich um eine rein kosmetische Behandlung.
Soweit die Beklagte geltend mache, es handele sich bei der angewandten Methode um eine gegenüber Brille und Kontaktbrille nachrangige Behandlungsmethode, weil sie in Einzelfällen zu schweren Schädigungen des Sehvermögens führen könne, vermag dies an der Entscheidung nichts zu ändern:
Zum einen komme es, worauf das Amtsgericht zutreffend abgestellt hat, nach den Vertragsbedingungen des zwischen den Parteien geschlossenen Vertrages auf eine Vor- oder Nachrangigkeit einer Behandlungsmethode nicht an. Versicherungsschutz bestehe gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 der dem Vertrag zugrundeliegenden AVB für jede medizinisch notwendige Heilbehandlung. Eine Einschränkung findet sich insoweit nur in § 4 Abs. 6 AVB, wonach der Versicherer lediglich für Behandlungsmethoden zu leisten habe, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind; diese Voraussetzung erfülle die Lasik-Chirugie seit vielen Jahren, wie auch der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung 29.2.2008 ausgeführt habe. Eine weitere Einschränkung etwa dahingehend, dass die Beklagte bei mehreren zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden nur die Kosten der kostengünstigeren und/oder gefahrloseren Behandlung zu ersetzen habe, lässt sich den zwischen den Parteien geltenden AVB nicht entnehmen.
Zum anderen lasse die Beklagte bei diesen Überlegungen unberücksichtigt, dass der Sachverständige ausweislich der Urteilsgründe die Komplikationsrate dieser Behandlung als gering, im schriftlichen Gutachten sogar als sehr selten bezeichnet hat. Er hat zudem ausweislich des Protokolls der mündlichen Verhandlung ausgeführt, dass diese Behandlungsmethode die bei dem Tragen von Brille oder Kontaktlinse bestehende Bildverkleinerung von etwa 8 % und zudem die bei der Ehefrau des Klägers als Folge der Kontaktlinsenunverträglichkeit bestehende Pannusbildung beseitigen könne.
Soweit die Beklagte schließlich geltend mache, dass die Behandlungsmethode unter dem Gesichtspunkt der Adäquanz unvertretbar sei, sei zunächst zu berücksichtigen, dass es sich gerade nicht um im Ergebnis völlig identische Behandlungsmethoden handele, so dass es schon an einer Vergleichbarkeit der Behandlungsmethoden fehlt. Im Übrigen mache die Beklagte damit letztlich geltend, es sei dem Kläger gemäß § 242 BGB nach Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Versicherungsgemeinschaft versagt, so hohe Kosten geltend zu machen. Dieser Einwand müsse jedoch auf besondere Einzelfälle beschränkt werden. Denn grundsätzlich sei es nach der Systematik der - auch hier geltenden - AVB das Risiko des Versicherers vor Kosten für überflüssige oder nicht aussichtsreiche Behandlungen vorwiegend dadurch begrenzt, dass der Versicherungsfall als medizinisch notwendige Heilbehandlung beschrieben sei (BGH a.a.O.). Besondere Umstände, die hier ausnahmsweise auch die Anwendung des § 242 BGB erforderlich erscheinen lassen, seien im Ergebnis nicht zu erkennen. Denn bei der Anwendung des § 242 BGB sei eine umfassende Abwägung aller Umstände des Einzelfalls vorzunehmen (BGH a.a.O.). Dabei seine auch die oben dargestellten Vorteile der Behandlung mit zu berücksichtigen. Danach ist ein besonderer Einzelfall, der hier eine Anwendung von Treu und Glauben erforderlich mache, nicht zu erkennen.
Die Sache habe auch im Übrigen keine grundsätzliche Bedeutung, weil die Definitionen der maßgeblichen Begriffe durch die obergerichtliche Rechtsprechung hinreichend geklärt seien und es sich letztlich um eine Abwägung des Einzelfalles handele. Auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordere aus diesen Gründen keine Entscheidung der Kammer. Der Streitwert für die Berufungsinstanz werde auf 4.488,65 € festgesetzt.
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