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Behandlungsvertrag - Dokumentationspflicht

Der Arzt muss die Behandlung in der Patientenakte dokumentieren. Die Dokumentation muss ausreichend sein, um eine weitere Behandlung - auch durch einen anderen Arzt - zu ermöglichen. Die Behandlungsunterlagen sind auch eine Art "Rechenschaftsbericht" des Arztes. Eine unvollständige oder fehlerbehaftete Dokumentation kann im Arzthaftungsrecht zu einer Umkehr der Beweislast oder einer Beweislasterleichterung für den Patienten bedeuten.

Ebenso wie die Behandlung ist die Patientenaufklärung zu dokumentieren. In der Arztpraxis und im Krankenhaus werden zur Erleichterung der Dokumentation der Aufklärung Formulare ("Aufklärungsschriften") eingesetzt, die unter anderem den Nutzen und die Risiken der Behandlung beschreiben. Diese Formualare werden zu den Krankenakten des Patienten genommen, nachdem sie von ihm unterschrieben sind. Derartige Formulare und Aufklärungsschriften ersetzen aber in keinem Fall das Aufklärungsgespräch.

Anspruch des Patienten auf Einsicht in die Krankenakte
Wenn ein Patient seine Krankenakte einsehen möchte, darf ihm dies nicht verweigert werden. Der Patient hat mithin einen rechtlichen Anspruch auf Einsicht in die ihn betreffenden Behandlungsunterlagen (Krankenblatt, Befunderhebung, Operationsbericht, Arztbrief, Röntgenaufnahme usw.). Er kann sich auch Kopien oder Ausdrucke auf eigene Kosten anfertigen lassen. Er kann auch eine andere Person mit der Einsichtnahme beauftragen (OLG München vom 19.04.2001, Az: 1 U 6107/00).

Nach Ansicht der Richter am Landgericht Dortmund hat der Patient aber keinen Anspruch auf Zusendung der Krankenunterlagen. Er kann lediglich verlangen, dass Kopien bereitgehalten werden (LG Dortmund vom 07.04.2000, Az: 17 T 31/00). Damit wird deutlich, dass die Dokumentationspflicht nicht nur der ärztlichen Therapie dient.

Etwas weiter geht der Beschluss des OLG Frankfurt vom 09.05.2011 - Az:8 W 20/11. Der Beschluss erging zum Erfüllungsort für das Einsichtsrecht des Patienten in Behandlungsunterlagen. Danach hat der Patient auch das Recht Details aus seiner Krankenakte anzufordern. Der Patient bzw. sein Anwalt oder Vertreter muss lediglich versichern, dass er für die Kopierkosten und den Versand der Krankenakte aufkommt.

So heißt es in der Urteilsbegründung: Darüber hinaus ist es anerkannt, dass der Arzt seiner Verpflichtung, dem Patienten Einsicht in die Krankenakte zu gewähren dadurch genügen kann, in dem er ihm vollständige Kopien der Behandlungsunterlagen gegen Kostenerstattung zur Verfügung stellt. Im Urteilsfall hatte ein Anwalt den Arzt gebeten, ihm die Krankenakte seines Mandanten zu schicken. Der Anwalt beging jedoch einen Fehler. Der Rechtsanwalt verlangte die Zusendung einer Kopie ohne Erklärung, dass er die Kosten hierfür tragen würde. Nach Ansichter der Richter am OLG Fankfurt hat der Arzt nicht rechtswidrig gehandelt. Denn der Anwalt hätte mit seiner Aufforderung um Zusendung der Kopien aus der Krankenakte versichern müssen, dass der Patient die entsprechenden Kosten trägt. Ohne diese Zusicherung sei der Arzt nicht verpflichtet gewesen, Kopien zu verschicken.

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