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Zuschuss zum Zahnersatz in der GKV (Regelversorgung)
Grundlage für die Zahlung eines Zuschusses zum Zahnersatz ist für gesetzlich Krankenversicherte immer der Befund und für jeden Befund gilt eine "Regelversorgung", die sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen orientiert (vgl.
§ 56 SGB V - Festsetzung der Regelversorgungen). Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt einen Festzuschuss in Höhe von 50 Prozent des festgesetzten Betrages für die jeweilige Regelversorgung. Das ist der Festzuschuss und dieser bleibt unverändert, egal wie hoch letztlich die Kosten ausfallen. Für Geringverdiener kommen mit der
Gleitenden Härtefall-Regelung bei Zahnersatz bis hin zum doppelten Festzuschuss weitere Kostenübernahmen in Betracht.
Mit der "Bonusregelung" kann eine Erhöhung des Festzuschusses erfolgen. Die Bonusregelung gilt auch für Versicherte, die Träger von Totalprothesen sind. Achtung: Die Erhöhung des Zuschusses um einen bestimmten Prozentsatz bezieht sich auf den Festzuschuss und nicht auf den Wert der Regelversorgung. Beispiel: Der Leistungsanspruch an die gesetzliche Krankenkasse steigt bei einer Erhöhung des Zuschusses nach 5 Jahren um 20% nicht auf 70%, sondern nur auf 60% des Wertes für die Regelversorgung. Mitglieder der GKV erwerben einen Anspruch auf den Bonus, wenn der Zahnarzt in einem Bonusheft alle vorgeschriebenen Kontrolluntersuchungen (einmal im halben Jahr) innerhalb von fünf Jahren bestätigt. Bei einem Nachweis im Bonusheft für 5 aufeinanderfolgende Jahre erfolgt eine Erhöhung des Festzuschusses auf 60 Prozent und nach 10 Jahren eine Erhöhung auf 65 Prozent. Rechnerisch ist der Zuschuss nach 10 Jahren um 30 Prozent (30% auf 50 Prozentpunkte) gestiegen.
Informationen zum Befund und der Regelversorgung
Von dem "befundorientierten" System von einem Festzuschuss in der GKV profitieren die Patienten, die weniger für den Zahnersatz ausgeben und wer über das Notwendige hinaus mehr möchte, muss entsprechend auch mehr aus eigener Tasche zahlen. Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt nämlich nicht generell 50 Prozent der Zahnersatzkosten, sondern nur die Hälfte der "Regelversorgung". Die Regelversorgung wird in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bestimmt. Der befundbezogene Festzuschuss umfasst 50% der jeweiligen Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse um 20 Prozent. Dieser Festzuschuss erhöht sich um weitere 10%, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Kontrolluntersuchungen ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat.
Das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches definiert die Leistungsarten der gesetzlichen Krankenversicherung und so auch den Leistungsanspruch auf befundbezogene Festzuschüsse und die Festsetzung der Regelversorgungen.
Die gesetzliche Grundlage findet sich im § 55 SGB V: Versicherte haben nach (...) Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer (anerkannten) Methode entspricht. Die Erhöhung des Zuschusses entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 SGB V (Verhütung von Zahnerkrankungen) nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.
Heilplan und Kostenplan des Zahnarztes
Vor Beginn einer Versorgung mit Zahnersatz hat der Zahnarzt einen gebührenfreien Heilplan und Kostenplan zur Vorlage bei der Krankenkasse aufzustellen. Die Krankenkasse ermittelt die für diesen Befund entsprechende Regelversorgung und nennt den dazugehörigen Festzuschuss. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Mit dieser Regelung wird gewährleistet, dass Versicherte und Krankenkassen über den Herstellungsort bzw. das Herstellungsland der abrechnungsfähigen zahntechnischen (Teil-) Leistungen informiert werden. Dadurch wird Abrechnungsmanipulationen mit zum Beispiel im Ausland hergestelltem Zahnersatz zu Lasten Versicherter und Krankenkassen entgegengewirkt.
Soweit die tatsächlich durchgeführte Zahnersatzversorgung der Regelversorgung entspricht, rechnet der Zahnarzt gegenüber dem Versicherten die zahnärztlichen Leistungen beim Zahnersatz nach dem in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) ab. Hiervon zieht der Zahnarzt die bewilligten Festzuschüsse ab. Über die Regelversorgung hinausgehende oder andersartige Leistungen werden vom Zahnarzt nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet.
Geld sparen beim Zahnarzt - Zahnarztauktionen
Im Internet werden für viele Produkte und Dienstleistungen so genannte Internet-Auktionen von bestimmten Websites angeboten. Im wesentlichen geht es darum, die Preise für Produkte und Dienstleistungen vergleichbarer und damit auch günstiger zu machen. Derartige Plattformen gibt es für Verbraucher und auch für Unternehmen (B2B-Kunden). So kann man im Web auch die anstehende Zahnbehandlung "versteigern". Bekannte Plattformen sind:
zahngebot.de und
2te-Zahnarztmeinung.de und
medikompass.de. Hierzu wird der eigene Heil- und Kostenplan online gestellt. Andere Zahnärzte können dann hierzu ihr Angebot abgeben. Der Bundesgerichtshof sieht einen derartigen Preisvergleich für zahnärztliche Leistungen als nicht berufsrechtswidrig an. [Mehr hierzu im Artikel
Preisvergleich für Zahnarzt-Leistungen].
Nur wenige Bürger haben eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen und werden daher ggf. mit hohen Kosten für Zahnersatz konfrontiert. Da Versicherte einen Anspruch auf die Kostenerstattung von zahnmedizinischen Leistungen bei Behandlung in allen EU-Staaten haben, hat sich aufgrund des Befundsystems und den Festzuschüssen ein regelrechter Zahnarzttourismus (Dentaltourismus) entwickelt. [Mehr hierzu im Artikel Medizintourismus / Dentaltourismus].
Gemeinsamer Bundesausschuss
Wie im Sozialgesetzbuch vorgeschrieben, bestimmt der
Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien die Befunde, für die die gesetzlichen Krankenkassen Festzuschüsse gewähren und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu (
§ 56 SGB V). Die Regelversorgung hat sich nach dem Gesetz an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. Inhalt und Umfang der Regelversorgungen sind durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in 8 Befundklassen insgesamt 52 Befunde definiert und diesen prothetische Regelversorgungen zugeordnet. Nach den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses haben Versicherte bei bestimmten Befunden Anspruch auf
- festsitzenden Zahnersatz (Kronen, Teilkronen, Brücken);
- herausnehmbaren Zahnersatz (Teil-/Totalprothesen, Interimsprothesen);
- kombinierten Zahnersatz (Kombination aus festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz);
- implantatgestützten Zahnersatz (sogenannte Suprakonstruktionen);
- Wiederherstellungen (d. h. Reparaturen) und Erweiterungen an vorhandenem Zahnersatz.
Fazit: Durch die Einführung befundbezogener Festzuschüsse wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren. Dies gilt beispielsweise für die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz (Suprakonstruktionen). Dem Patienten wird insoweit ein Wahlreicht eingeräumt.