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Der Ombudsmann versucht insbesondere in den Fällen eine Lösung zu finden, in denen ihm das formaljuristisch Richtige unbillig erscheint. Denn rein juristische Entscheidungen fallen als Entweder-Oder-Urteile für den Versicherten häufig unbefriedigend aus. Der Ombudsmann versucht daher, in solchen Fällen mit Kompromissvorschlägen einen mittleren Weg einzuschlagen.
Erhalten Sie als Versicherungsnehmer eine Beihilfe, können Sie die Hilfe des Ombudsmannes ebenfalls nicht in Anspruch nehmen. Wenden Sie sich dann an die in Ihrem Beihilfebescheid angegebene Widerspruchsbehörde. Begründung: Die Lösung des Streitfalls wird durch die Beihilfestelle beeinflusst. Sofern der Streitfall bereits rechtsanhängig ist oder ein Antrag auf Prozesskostenhilfe abgelehnt wurde, wird der PKV-Ombudsmann nicht mehr tätig. Das gleiche gilt, sofern der Sachverhalt bereits Gegenstand eines Verfahrens bei einer anderen Ombudsmannstelle oder ähnlichen Einrichtung oder der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht war.
Bevor Sie sich an den PKV-Ombudsmann wenden, sollten Sie Ihrem Versicherungsunternehmen die Gelegenheit geben, die von Ihnen nicht mitgetragene Entscheidung zu überdenken beziehungsweise besser zu begründen. Diese Vorgehensweise stellt nicht nur ein Gebot der Fairness im langfristigen Vertragsverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer dar. Darüber hinaus ist eine vorherige erfolglose Beschwerde beim Versicherungsunternehmen eine Verfahrensvoraussetzung gemäß dem Statut des Ombudsmanns. Das bedeutet, dass bei fehlender Beschwerde bei Ihrem Versicherer die Bearbeitung Ihrer Beschwerde beim Ombudsmann abgelehnt werden kann.
Sofern die Entscheidung des Versicherers falsch war, kann der "allgemeine" Versicherungsombudsmann gegen das Versicherungsunternehmen bis zu einer Höhe von 5.000 Euro eine verbindliche Entscheidung aussprechen. Stellt er fest, dass der Versicherer korrekt gehandelt hat, erläutert er dem Versicherungskunden das Ergebnis seiner Prüfung. Diese allgemeine Schlichtungsstelle für Versicherungsbeschwerden ist organisiert als eingetragener Verein. Mitglieder sind die angeschlossenen Versicherungsunternehmen und der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. (GDV). Die deutschen Versicherer verfolgen mit der Schlichtungsstelle zwei Ziele. Das sind zum einen der Verbraucherschutz und zum anderen das Bemühen, Meinungsverschiedenheiten mit ihren Kunden möglichst nicht vor Gericht auszutragen.
Für Beschwerdefälle aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Bundesversicherungsamt zuständig. Zuständig für die Bearbeitung und Beantwortung von Einzelangaben, Petitionen oder Beschwerden ist nach der Organsiation beim Bundesversicherungsamt die Abteilung II des Bundesversicherungsamtes.
Fazit: Für die Versicherungsunternehmen ist die Anzahl der Beschwerden von Privatversicherten beim PKV-Ombudsmann ein Gradmesser für die Kundenzufriedenheit. Für die Versicherten ist der Ombudsmann als Beschwerdestelle für die private Kranken- und Pflegeversicherung ein weiteres Mittel, um Streitigkeiten kostengünstig zu erledigen, denn das PKV-Ombudsmannverfahren ist deshalb geschaffen worden, um Probleme mit Ihrem privaten Krankenversicherer außergerichtlich aus der Welt zu räumen. Wenn der Ombudsmann keine Schlichtung erzielt, können Sie sich immer noch an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht wenden oder die Angelegenheit gerichtlich überprüfen lassen.
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