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Zuzahlung z.B. für Arzneimittel / Medikamente

Als Folge des Gesundheitsfonds gelten - abhängig von eventuellen Wahltarifen - die allgemeinen Regeln für Zuzahlungen beim Arztbesuch ggf. nur noch eingeschränkt. Die Zuzahlung für Arzneimittel ist auch nicht zu verwechseln mit der eventuellen Zahlung eines Zusatzbeitrages zur monatlichen Krankenkassenprämie.

Gesetzliche Regelung der Zuzahlungen bei Arzt und Zahnarzt
Die Zahlung der Praxisgebühr kennt fast jeder. Nur wo ist die so genannte Praxisgebühr gesetzlich geregelt? Die Antwort findet sich im § 61 SGB V. Danach gilt: "Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht."

Die Zahlungsverpflichtung legt § 28 Abs. 4 SGB V (Ärztliche und zahnärztliche Behandlung) auf: "Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an den Leistungserbringer." § 31 SGB V ist die korrespondierende Vorschrift für Arznei- und Verbandmittel (vgl. auch § 37 Abs. 5 SGB V).

Einfacher ist natürlich der Blick auf eine übersichtliche Darstellung zu den Zuzahlungen unter Nennung von Mindestbetrag und Höchstbetrag sowie Hinweise (Bemerkungen) zu den Zuzahlungen. Hier eine Darstellung der BBK Braun Gillette. Die meisten Krankenkassen haben eine ähnliche Tabelle auf ihrer Website. Eine Praxisgebühr ist nicht zu zahlen, wenn die medizinische Leistung nicht von der Krankenkasse getragen wird (zum Beispiel eine so genannte IGeL Behandlung).

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Zuzahlungen beim Arztbesuch
100 Prozent starre Regeln für Zuzahlungen gibt es insoweit nicht mehr. Mit dem Hausarztmodell und der damit verbundenen Lotsenfunktion des Hausarztes erstatten zum Beispiel einige Krankenkassen die Praxisgebühr von 10 Euro. Pro Quartal müssen grundsätzlich alle volljährigen Versicherten eine Praxisgebühr von 10 Euro für den ersten Arztbesuch zahlen. Wird ohne Überweisung des behandelnden Arztes z.B. ein Facharzt konsultiert, ist auch an diesen die Praxisgebühr von 10 Euro zu entrichten. Wird der Facharzt aufgrund einer Überweisung des Hausarztes aufgesucht, fällt die Praxisgebühr nicht erneut an. Für bestimmte Gesundheitsuntersuchungen (z.B. Krebsvorsorge, einmal jährlich Zahnprophylaxe) wird keine Zuzahlung fällig.

Gesetzliche Krankenkasse können ihren Mitgliedern auch Bonusprogramme für gesundheits- und kostenbewusstes Verhalten anbieten. Dazu gehört zum Beispiel die regelmäßige Teilnahme an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen oder an qualitätsgesicherten Präventionsprogrammen. Ein Anreiz zur Teilnahme ist neben kleinen Geldprämien auch der Wegfall oder die Verminderung der Zuzahlungen.

Auf der anderen Seite ist mit höheren Zuzahlungen für bestimmte Arzneimittel und Medikamente zu rechnen. So hatte der Apotheker-Verband schon häufiger darauf aufmerksam gemacht, dass sich je nach Krankenkasse die Rabattverträge für bestimmte Wirkstoffe ändern können. Im Blickpunkt steht hierbei die AOK, denn die AOK hat 64 verschiedene Wirkstoffe europaweit ausgeschrieben.

Dazu zählen auch verbreitete Mittel gegen Volkskrankheiten wie Blutdruck- und Cholesterinsenker und Magenmittel. Mit den günstigsten Pharmaanbietern will die Krankenkasse neue Rabattverträge schließen. Die Apotheker müssen dann Patienten das Medikament aushändigen, mit dessen Hersteller die jeweilige Kasse einen Vertrag geschlossen hat. Oder es sind besondere Zuzahlungen fällig.

Abhängig von der Art des Wahltarifes und den Konditionen, ist mehr Information gefragt. Ein leistungsstarker Wahltarif-Rechner erechnet die Ersparnis bei einem Wechsel in einen Wahltarif einer anderen gesetzlichen Krankenkasse und zeigt vor allem die Unterschiede bei den Leistungen auf.

Regelung für Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung
Sofern neue und aktuelle Krankenkassentarife keine Sonderregeln vorgesehen, gilt grundsätzlich nach wie vor: Gesetzlich Krankenversicherte müssen zu verordneten Arzneimitteln aus der Apotheke grundsätzlich zehn Prozent der Kosten eines Arzneimittels - mindestens fünf Euro, höchstens aber zehn Euro selber tragen. Wenn der Preis für ein Medikament unter fünf Euro liegt, ist natürlich nur der tatsächliche Preis für das Arzneimittel zu zahlen. Die Zuzahlungen entlasten nur die Krankenkassen, denn die Pharmaindustrie und die Apotheken erhalten von der Zuzahlung keinen Anteil.

Bestimmte Personen sind von den Zuzahlungen zu Arzneimittel, Heilmittel und Hilfsmitteln sowie bei Krankenhausaufenthalten und Kuren befreit. Die Befreiungsregelung betrifft insbesondere Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. Siehe hierzu den Artikel Zuzahlungsbefreiungen.

Freibeträge bei der Ermittlung der Belastungsgrenze
Für die Versicherten in der gesetzlichen Krankenkasse ist eine Zuzahlungsgrenze vorgesehen. So ist die Höhe der Zuzahlungen für Arztbesuche und Medikamente auf zwei Prozent und für chronisch Kranke auf ein Prozent der Bruttoeinnahmen begrenzt. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze für Zuzahlungen, d.h. maximal 1 oder 2 Prozent der Bruttoeinnahmen, sind für alle Haushaltsmitglieder vorher Freibeträge zu berücksichtigen. Die gesetzliche Regelung hierzu findet sich im § 62 SGB V.

Entgegen der ursprünglichen Intention des Gesetzgebers (Gesundheitsministerium und Bundestag) wurde im Gesetzestext auf die Regelung der Freibeträge für die Einkommensteuer Bezug genommen. Dadurch ergeben sich höhere Freibeträge als ursprünglich gewollt war. Verschiedene Sozialgerichte und auch das Bundessozialgericht vom 30.06.2009 (Az B 1 KR 17/08) haben klar gemacht, dass nur das gilt, was Gesetz geworden ist, und nicht, was Gesetz werden sollte.

Damit ist nicht nur der Kinderfreibetrag, sondern auch der Freibetrag für Betreuung, Erziehung und Ausbildung bei der Ermittlung der Belastungsgrenze für die Bruttoeinnahmen zu berücksichtigen. Urteilshinweis: Dieser "Betrag" wird nach § 32 Abs 6 Satz 1 EStG aus dem für jedes Kind zu berücksichtigenden Freibetrag (1.824 Euro) sowie zusätzlich dem Freibetrag von 1.080 Euro (für Betreuung, Erziehung und Ausbildung) gebildet und ist nach § 32 Abs 6 Satz 2 EStG zu verdoppeln. [Mehr hierzu im Artikel Kosten der Kinderbetreuung als Steuervergünstigung und Kinder im Steuerecht]. Familien mit Kindern, die nach dieser Rechnung die Belastungsgrenze erreichen können so entsprechende Befreiung von der Zuzahlungspflicht bei der Krankenkasse beantragen.



Die nachstehenden Beispiele zu Zuzahlungen stammen von abc-der-krankenkassen aus dem Jahre 2008 und sind ggf. im Detail nicht mehr aktuell. Sie erlauben aber einen Einblick zur Problematik der Zuzahlungen für gesetzlich Versicherte.

Krankenkassenleistungen Zuzahlung
Arzneimittel und Verbandsmittel
  		10 % vom Abgabepreis, mind. 5 Euro höchstens 10 Euro
Hilfsmittel
(nicht zum Verbrauch bestimmt)
 10 % vom Abgabepreis, mind. 5 Euro höchstens 10 Euro
Hilfsmittel
(zum Verbrauch bestimmt)
 10 % je Packung, maximal 10 Euro im Monat
Heilmittel
(z. B. Massagen, Krankengymnastik) auch bei Abgabe in der Arztpraxis)
 10 % der Kosten und zusätzlich 10 Euro je Verordnung
Fahrkosten
- zu und von stationären Behandlungen
- bei einem Transport in Rettungsfahrzeugen oder Krankenwagen
10 % der Kosten, mindestens 5 Euro höchstens 10 Euro
Vollstationäre Krankenhausbehandlung
 10 Euro je Kalendertag für maximal 28 Tage je Kalenderjahr
Ambulante und stationäre
Rehabilitationsmaßnahmen
  		10 Euro je Kalendertag
Anschlußrehabilitation
 10 Euro je Kalendertag für maximal 28 Tage je Kalenderjahr
Vorsorge-und Rehabilitations-
leistungen für Mütter und Väter
 10 Euro je Kalendertag
Haushaltshilfe 10 % der Kosten, mind. 5 Euro höchstens 10 Euro
Häusliche Krankenpflege 10 % der Kosten und zusätzlich 10 Euro je Verordnung
Soziotherapie 10 % vom Abgabepreis, mind. 5 Euro höchstens 10 Euro
Praxisgebühr 10 Euro je Quartal
Mehr Informationen zu diesem Thema finden Sie auf der Website des Bundesministerium für Gesundheit. Das verlinkte Informationsblatt gibt Ihnen auch einen Überblick über die Zuzahlungsregelungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
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