Erfahrungen mit der PKV der Gothaer

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    • Erfahrungen mit der PKV der Gothaer

      seit fast 30 Jahren bin ich in einer privaten Krankenversicherung (Gothaer - Tarif Mit SB) und möchte ihnen kurz meine zunehmend schlechten Erfahrungen berichten.
      Wenn ich meine gesammelten Belege am Ende des Jahres einreiche, (was nur alle paar Jahre mal vorkommt) bekomme ständig nur noch Abrechnungen mit allerlei Fußnoten und manchmal fehlen auch Abrechnungspositionen ganz. Rezepte verschwinden einfach und andere Rezepte werden nach Einzelpositionen angesetzt, so das die Anzahl der Rezeptpositionen stimmt. Einzelne Ziffern (wie z.B. Beratung , oder Eilzuschlag bei einem Notfall, werden herausgekürzt) Medikamente nicht erstattet da angeblich hier in Deutschland nicht zugelassen, obwohl es vorher telefonisch eine ganz andere Auskunft gegeben hat, usw.
      Bei meiner letzten Abrechnung haben so deutlich über 500.- € in Summe gefehlt. Auf meine Nachfrage und Argumentation bezüglich der vertraglichen Rechtmäßigkeit der Erstattungsansprüche kamen teilweise gelogene Aussagen und Verweise auf GOÄ Ziffern, die für mich kaum nach zu vollziehen sind.
      Daraufhin habe ich mich an den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung gewandt. Nach ca. 6 Wochen bekam ich dann ein Schreiben das die Stellungnahme der Versicherung enthielt, in dem dieselben falschen Behauptungen wieder zum besten gegeben wurden und das Verfahren damit als erledigt abgetan wurde.
      Meine Anregung ab jetzt alle Belege direkt zur Abrechnung vorzulegen, damit die Gothaer alle Einwände gegen die Rechnung direkt an die Rechnungssteller adressieren kann, wurde abgelehnt, da angeblich nicht vorgesehen.
      Da eine Klage wegen der vielen Einzelpositionen und der teilweise niedrigen Kürzungen kaum lohnt, habe ich den Eindruck das der Betrug systematisch vorgenommen wird und der Ombudsmann ein reines Sprachrohr der Versicherung ist.
      Wie kann man sich noch wehren? Haben auch andere so schlechte Erfahrungen mit der Gothaer gemacht? Beitragskürzung?
      Versicherungswechsel wird wegen der Altersrückstellungen z.Z. kaum möglich sein. Zeichnet sich da eventuell eine Änderung der Rechtslage ab?
    • Agusta109 schrieb:

      Daraufhin habe ich mich an den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung gewandt. Nach ca. 6 Wochen bekam ich dann ein Schreiben das die Stellungnahme der Versicherung enthielt, in dem dieselben falschen Behauptungen wieder zum besten gegeben wurden und das Verfahren damit als erledigt abgetan wurde.
      exakt diese Erfahrung habe ich auch gemacht. Bei mir war es sogar so, dass die Nicht-Erstattung bestimmter homöopatischer Mittel wegen fehlendem Wirksamkeitsnachweis für in Ordnung befunden wurde, obwohl es bei meiner Eingabe gar nicht um Homöopathie ging ?(
    • Allgemein zu Ihren Ausführungen @Agusta109:
      Der Ombudsmann ist zwar nicht das Sprachrohr von Versicherungen, aber leider aus Verbrauchersicht ein recht schwaches Schwert. Dass die PKV sich direkt an die Rechnungssteller wendet, ist aber tatsächlich nicht vorgesehen. Das ist in der PKV so. Sie sind grundsätzlich aus Sicht des Rechnungsstellers Selbstzahler. Ob Ihnen jemand die Rechnung erstattet ist aus Sicht des Rechnungsstellers unerheblich, den zwischen ihm und der Versicherung besteht kein Vertragsverhältnis.
      Die Gebührenordnungen (GOÄ, GOZ, etc.) sind in der Leistungsabrechnung extrem wichtig, denn es gibt Vorschriften wonach Ziffer XXX erst dann abgerechnet werden darf wenn Ziffer YYY zuvor aufgeführt war. Nicht alle Arztpraxen lassen hier die erforderliche Sorgfalt walten und verweisen dann zu Unrecht auf die "böse" Versicherung.
      Von einer Beitragskürzung - noch dazu ohne entsprechende Kenntnis über die Auswirkungen und ohne anwaltliche Begleitung - würde ich an Ihrer Stelle absehen. Die Reaktion der Versicherung würde Sie vermutlich in eine sehr unangenehme Lage versetzen.

      Meine ganz persönliche Sicht auf die Voll-PKV:
      Es ist eine Mischung aus vielen Dingen. Der privat Versicherte sitzt zwischen allen Stühlen und hat nur dann eine gute Wahl getroffen, wenn er/sie in einem sehr guten Tarif bei einem sehr guten Versicherer ist. Sämtlich mir bekannte hierzu veröffentlichte Tests sind untauglich bis haarsträubend, weil nicht annähernd verstanden wird, wie eine Krankenversicherung funktioniert.
      Auf der einen Seite stehen die Leistungserbringer im Gesundheitssystem, die (obwohl sich ihre Hände in Unschuld waschend) kräftig an der Schraube drehen welche ihre Verdienstmöglichkeiten steigert. Zu nennen sind dabei Krankenhäuser (deren Wahlleistung und Privatstationen, siehe auch unnötige Behandlungen und Op's), Ärzte (hier sind bestimmte Fachrichtungen aktiver als andere), aber auch Pharma und Gerätehersteller.
      All diese Leistungserbringer optimieren sich über die Maßen zuungunsten privat Versicherter Patienten und die PKV schaut zu (teils in Ermangelung von Abwehrmöglichkeiten, teils in ergebenen Gehorsam).

      Folge:
      Einige Versicherer - insbesondere jene, die für Ihr Leistungsspektrum zu wenig Beitrag nehmen und genommen haben und jene, die eine von den Risiken her ungünstig zusammengesetzte Versichertengemeinschaft haben - versuchen dann die Einsparungen über die Leistungsabteilung zu realisieren.

      Mögliche Lösung(en):
      Ich habe schon x-fach erfolgreich für meine Kunden interveniert. Also, dem eigenen Versicherungsmakler oder Versicherungsvertreter Beine machen - in der PKV gibt es immerhin zumeist 2% Bestandsvergütung vom Beitrag (= Beitrag ohne gesetzlichen Zuschlag und ohne Pflege) - oder den Betreuer wechseln. Es spricht schließlich nichts dagegen, wenn man sich für eine oft immerhin dreistellige Vergütung pro Jahr auch mal für seine Kunden einsetzt. ;)
      Wenn das nicht hilft, kann ein Versicherungsberater eingeschaltet werden, der aber dringend auf das Gebiet spezialisiert sein sollte. Zumeist wird mindestens ein größerer Teil des Honorars dem Versicherer in Rechnung gestellt, weil dieser die Kosten nach RDG zu verantworten hat, wenn nicht bedingungsgemäß geleistet wurde.
      Kleine Ergänzung: Ich behaupte nicht, dass es immer so ist, aber es ist immerhin möglich, dass Versicherer Ihre Kunden in ein bestimmtes Schema einstufen und das jene, die sich nicht wehren künftig weitere und ggf. noch größere Nachteile erleiden.

      Ich wünsche viel Erfolg für die Geltendmachung von Leistungen bei Ihrer PKV!

      Herzliche Grüße,
      Michael

      ---
      Michael Schreiber
      Versicherungsmakler und
      Finanzanlagenfachmann
      in Freiburg im Breisgau
    • Die Gothaer Krankenversicherung kann für Patienten, die eine homöopathische Behandlung wünschen, definitiv nicht empfohlen werden, da relativ nutzlos. Unter höchst fadenscheinigen Behauptungen wird die Erstattung korrekter Rechnungen völlig willkürlich verweigert, die Gothaer macht sich offensichtlich einen schlanken Fuß. So muß eine betroffene Versicherungsnehmerin über 75% meiner Honorarrechnung aus eigener Tasche bezahlen [konkret heißt das, die Gothaer „erstattet“ gnädig 21,32 € von der Gesamtrechnung über 1 Quartal von 102,70 €], ein begründeter Widerspruch blieb zwecklos. Mit keiner anderen Versicherung gab und gibt es solchen Ärger. Hände weg. never ever
    • Erfahrungen mit der PKV der Gothaer

      Vor einem Moment
      Neu

      Alle schlechten Erfahrungen der anderen Forums-Teilnehmer kann ich exakt bestätigen !

      Ich bin vor einigen Jahren über mehrere Vorgänger-PKV`s zur Gothaer "umgeleitet" worden und habe seitdem nur negative Erfahrungen gemacht.
      Selbst bei den kleinsten Versäumnissen werden beträge gfekürzt und die Möglichkeit z.B. eine fehlende Überweisung nachzureichen wird nicht anerkannt.
      Die Widersprüche bei telefonischen Auskünften einzelner Mitarbeiter der Gothaer sind nicht hilfreich, sonder eher verwirrend, zum Teil sogar widersprüchlich.

      Wenn ich dagegen sehe, wie kundenorientier und wie kulant die DAK bei meiner Frau agiert, kann ich mich schwarz ärgern, dass ich es seinerzeit nicht wie meine Frau gemacht habe: Grundversorgung über eine gesetzliche Krankenkasse - evtl. Zusatzversicherung über private Versicherungen. Nun mit 70 Jahren kann ich aus diesem Dienstleistungs-Verweigerungs-Monopol nicht mehr aussteigen und ich bin den kaum noch nachvollziehbaren Beitragssteigerungen und den zunehmenden Leistungskürzungen machtlos ausgeliefert.


      Das Einschalten eines Ombudsmanns war vollkommern unnötig, weil nach 3 Monaten eine Ablehnung meines Einspruches mit derselben Begründung erfolgte, die ich vor Monaten bereits von der Gothaer erhalten habe.

      Ab sofort werde ich im Umgang mit der Gothaer folgendermaßen vorgehen:


      Ab sofort kommuniziere ich mit der Gothaer bei Fragen und Einwänden nur noch auf schriftlichem Wege.
      Ich forde die Gothaer auch bei jedem Fall auf, mir die evtl. Kürzung der Leistung schriftlich oder vertraglich nachzuweisen.

      Wenn mir auch daraus keine nachvollziehbare Begründung gerechtfertigt erscheint, werde ich ab sofort diese ungeklärten Fälle meinem Rechtsanwalt zur endgültigen Klärung weiterreichen.
    • Ich schreibe hier für meine Frau,die sich seit Wochen mit der PKV auseinandersetzen muss. Was ich da erlebt habe, erschüttert meinen Glauben an eine faire Behandlung der Versicherungsnehmer. Auch der Weg über das Beschwerdemanagement war, wie auch schon oben beschrieben, ein Witz, da die verschickten Unterlagen kommentarlos an den bearbeitenden Sachbearbeiter weitergeleitet wurden, sodaß sich die Aussage nicht verändert hat. Ich habe aus den Kommentaren gelernt, daß auch der Ombudsmann keine Alternative ist.
      Es drängt sich das Gefühl auf, daß die Sachberbeiter einen Bonus für stark reduzierte Leistungen bekommen, anders kann ich mir die Starrköpfigkeit und Unflexibilität nicht vorstellen. In der Abrechnung wurde so gut wie Alles angezweifelt und mußte in endlosen Mails nachgewiesen werden. Nach jedem Mail kam der Sachbearbeiter mit neuen Forderungen, sodaß wir jetzt einen Anwalt einschalten. Wir sind Rentner und müssen uns auf die Diagnose und Therapie der Ärzte verlassen können. Auch zu der Höhe der Kosten können wir keine Vergleichsfälle liefern. Wir sprechen hier über eine Rechnung von ca. 6000 € wovon der Gothaer 1400 € zahlt. Die Differenz bringt uns in finanzielle Probleme. Falls Altersrückstellungen übernommen werden, prüfen wir einen Wechsel.
    • 15 Jahre war ich mit der Gotthard PKV zufrieden. Schliesslich hat der Arbeitgeber sich erheblich am Beitrag beteiligt. Als Rentner musste ich in einen anderen bezahlbaren Tarif wechseln. Seit dieser Zeit habe ich nur noch Ärger bei der Abrechnung. SB und ständiger Abzug belasten mich als Rentner erheblich.

      Meine Belege reiche ich sofort und online ein, um den Überblick zu behalten.
      Ich erhalte nur noch Abrechnungen mit allerlei Fußnoten und manche Abrechnungen werden verzögert bearbeitet. Ständige Telefongespräche sind notwendig, um langjährige Abrechnungsabläufe anzumahnen.
      Bei Zahnartztbehandlungen ist es notwendig geworden, Faxe schon während der Behandlung an die Gothaer abzusetzen.