Expertenfrage: PKV Leistungsüberprüfung Beihilfe

    Ein rein vorsorglicher Hinweis, dass ein arglistiges Handeln u.U. auch strafbar sein könnte. Nicht, dass noch das Beamtenverhältnis unbedacht gefährdet wird...:

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    § 263 StGB (Betrug)

    (1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, daß er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

    (2) Der Versuch ist strafbar.

    - Beihilfestelle und PKV haben nichts miteinander zu tun, die PKV fragt überhaupt nie bei der Beihilfestelle nach, bestenfalls bei dir

    - der PKV ists egal, wenn du Rechnungen nicht einreichst. Niemand beschwert sich wenn er nicht zahlen muss

    - anders ausgedrückt: der Beamte bekommt eine Beihilfe von x% zu den Gesundheitskosten. Ob er eine PKV für die 100-x% abschliesset, bleibt ihm überlassen. Ist der Beihilfestelle egal.

    - die PKV möchte gern den Beihilfebescheid sehen um nicht zu viel zu zahlen. Dabei findet keine Vollständigkeitsprüfung statt, weder innerhalb eines Bescheids noch zwischen Bescheiden. Warum auch?

    Das mit der VVA verstehe ich nicht ganz. Es scheint als hätte der Fragesteller eine Krankheit, die bei Vertragsbeginn anzeigepflichtig gewesen wäre. Dann wird die PKV dafür nicht zahlen. Das war es aber.

    Eine verschwiegene VVA gegenüber der PKV ist aber der Beihilfestelle umgekehrt völlig egal. Die Beihilfestelle arbeitet auf der Basis ihrer Regeln, dein Versicherungsvertrag ist dafür irrelevant. Die wird bestenfalls hellhörig wenn du die Krankheit bei der Tauglichkeitsuntersuchung dem Amtsarzt hättest mitteilen müssen.

    Zitat von dabassman

    Um darauf direkt einzugehen: eine PKV interessiert sich nur für das, was du einreichst, nie für das, was du nicht einreichst. Es gibt keine Einreichpflicht.

    Eine PKV interessiert sich aber sehr wohl für die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben im Versicherungsantrag und kann diese u.a. auch durch Nachfragen bei Ärzten und/oder Versicherungsträgern überprüfen.

    Zitat von dabassman

    - Beihilfestelle und PKV haben nichts miteinander zu tun, die PKV fragt überhaupt nie bei der Beihilfestelle nach, bestenfalls bei dir

    Auch die GKV hat nichts mit der PKV zu tun und trotzdem fragen PKV regelmäßig dort nach, um die Richtigkeit von Antragsangaben im Versicherungsantrag zu prüfen, z.B. Namen und Adressen der behandelnden Ärzte, abgerechnete Leistungen etc.

    Ich empfehle, den unterschriebenen Versicherungsantrag sowie die Bedingungen der Versicherung noch einmal genau durchzulesen, insbesondere alle Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung, alle Regelungen zu den Mitwirkungspflichten des Versicherten sowie alle zu den Rechten der Versicherung. Außerdem die Belehrung über die Folgen falscher oder verschwiegener Angaben.

    Zitat von Wanderslust

    Eine PKV interessiert sich aber sehr wohl für die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben im Versicherungsantrag und kann diese u.a. auch durch Nachfragen bei Ärzten und/oder Versicherungsträgern überprüfen.

    Das habe ich nicht bestritten und darun ging es in der Frage auch nicht, wenn ich den Fragesteller richtig verstanden habe.

    Die Frage auf die ich geantwortet habe war, vereinfacht ausgedrückt, ob sich die PKV für eine Rechnung, die bei der Beihilfestelle eingereicht wurde, bei ihr aber nicht, interessiert.

    Antwort: Nein. Wie auch, sie weiß ja nichts von der Rechnung.

    Deine Ausführungen zu Vorerkrankungen im Versicherungsantrag sind soweit korrekt. Allerdings gibt es bei Beamten die Besonderheit, dass eine PKV den Antrag annehmen muss, selbst bei nicht versicherbarer Vorerkrankung. Der Fragesteller kann also nicht von der PKV gekündigt werden sondern bekommt je nach Krankheit einen Risikozuschlag von max. 30%.

    Zitat von Wanderslust

    Ein rein vorsorglicher Hinweis, dass ein arglistiges Handeln u.U. auch strafbar sein könnte. Nicht, dass noch das Beamtenverhältnis unbedacht gefährdet wird...:

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    § 263 StGB (Betrug)

    Ist hier nicht einschlägig; bewusst falsche Angaben im Versicherungsantrag fallen unter 'arglistige Täuschung' und sind nach §123BGB Vertragsanfechtungsgrund für den Versicherer, sofern der Vertrag jünger als 10 Jahre ist.

    Zitat von dabassman

    Deine Ausführungen zu Vorerkrankungen im Versicherungsantrag sind soweit korrekt. Allerdings gibt es bei Beamten die Besonderheit, dass eine PKV den Antrag annehmen muss, selbst bei nicht versicherbarer Vorerkrankung. Der Fragesteller kann also nicht von der PKV gekündigt werden sondern bekommt je nach Krankheit einen Risikozuschlag von max. 30%.

    Vorausgesetzt, er hält sich an die Spielregeln der für ihn gültigen "Beamtenöffnung", im Hinblick auf die teilnehmenden bzw. nicht teilnehmenden Anbieter und auch den Zeitpunkt der Stellung seines Aufnahmeantrags.

    Um aber zurück auf den Punkt zu kommen: Unser TE, der bei der Stellung seines Aufnahmeantrags bei der PKV XYZ offensichtlich geflunkert hat, dem kann, nachdem er eine mit dieser Flunkerei belastete Arztechnung bei seiner Beihilfe einreicht, von seiten seiner PKV nichts passieren, es sei denn, diese erkundigt sich unüblicherweise bei der Beihilfe? Und selbst dann droht ihm hinterher nichts weiter als 30 % Beitragszuschlag?

    Wenn das so wäre, dann wäre ja jeder - nun ja - schlecht beraten, der schon beim Stellen des Antrags die gesundheitsfraglichen Hosen herunterlässt und sich damit - entsprechend Vorliegendes unterstellt - sofort die 30 % Zuschlag einhandelt?

    "Unhappy Wife - Unhappy Life!" Roger Murgatroyd, 1977

    Zitat von dabassman

    Ist hier nicht einschlägig; bewusst falsche Angaben im Versicherungsantrag fallen unter 'arglistige Täuschung' und sind nach §123BGB Vertragsanfechtungsgrund für den Versicherer, sofern der Vertrag jünger als 10 Jahre ist.

    Selbstverständlich ist eine arglistige Täuschung zugleich versuchter Betrug, wenn sie in der Absicht geschieht, eine Versicherung zu schädigen und sich selbst rechtswidrig zu bereichern. Jeder Betrug ist auch ein Anfechtungsgrund nach BGB.

    Zitat von Alexis

    Um aber zurück auf den Punkt zu kommen: Unser TE, der bei der Stellung seines Aufnahmeantrags bei der PKV XYZ offensichtlich geflunkert hat, dem kann, nachdem er eine mit dieser Flunkerei belastete Arztechnung bei seiner Beihilfe einreicht, von seiten seiner PKV nichts passieren, es sei denn, diese erkundigt sich unüblicherweise bei der Beihilfe? Und selbst dann droht ihm hinterher nichts weiter als 30 % Beitragszuschlag?

    Dem TE passiert nichts, solange er die fragliche Rechnung nicht bei der PKV einreicht. Es gibt keine Nachfrage der PKV nach nicht eingereichten Rechnungen. Der TE kann ja ruhig verschwiegene Krankheiten haben; solange die PKV dafür nicht zahlen soll, ists egal. Die Täuschung tritt ja erst ein, wenn die PKV zahlen soll. Dafür muss aber eine Rechnung eingereicht werden, und zwar aktiv bei der PKV. Es gibt keinen Abgleich Beihilfe-PKV; warum auch?

    Zitat von dabassman

    Dem TE passiert nichts, solange er die fragliche Rechnung nicht bei der PKV einreicht. Es gibt keine Nachfrage der PKV nach nicht eingereichten Rechnungen. Der TE kann ja ruhig verschwiegene Krankheiten haben; solange die PKV dafür nicht zahlen soll, ists egal. Die Täuschung tritt ja erst ein, wenn die PKV zahlen soll. Dafür muss aber eine Rechnung eingereicht werden, und zwar aktiv bei der PKV. Es gibt keinen Abgleich Beihilfe-PKV; warum auch?

    Da steckt allerdings eine gewisse Logik dahinter - touché. Ohne eine ihr vorgelegte z.B. Arztrechnung hat die PKV keinen Anlass, bei der Beihilfe nachzufragen - wonach auch?

    "Unhappy Wife - Unhappy Life!" Roger Murgatroyd, 1977