Zahnersatz privat abrechnen trotz "freiwillig versichert in GKV"?

    Bei Einreichung des Heil- und Kostenplans hat mich meine GKV darauf hingewiesen, dass ich die Kosten erst einmal vollständig direkt mit dem Zahnarzt abrechnen muss und den bewiligten Festzuschuss hinterher von der GKV bekomme.
    Das Verfahren war mir neu. Ich hab' mir aber erst mal nix dabei gedacht.

    Nach Abschluss der Behandlung bin ich jetzt aber mit den Formalitäten beschäftigt und spiele ein bisschen Ping-Pong mit der GKV und der Zahnarztpraxis für all die Unterlagen die von der GKV gebraucht werden.

    Ist das neu, dass die GKV den Festzuschuss nicht direkt mit dem Zahnarzt abrechnet?

    Zitat von flip

    Nanu, was denn für Unterlagen?

    1. Formular "Direktabrechnung Zahnersatz" (Dieses bekommen Sie von Ihrer Zahnarztpraxis)
    2. die Rechnung der Zahnarztpraxis
    3. die Laborrechnungen
    4. den ausgefüllten Antrag "Zahnersatz - Erstattung"
    5. den abgerechneten Heil- und Kostenplan mit dem Bewilligungsvermerk der GKV
    Zitat von KaffeeOderTee

    Bei Einreichung des Heil- und Kostenplans hat mich meine GKV darauf hingewiesen, dass ich die Kosten erst einmal vollständig direkt mit dem Zahnarzt abrechnen muss und den bewiligten Festzuschuss hinterher von der GKV bekomme.
    Das Verfahren war mir neu.

    Das hängt von der Art des gewählten Zahnersatzes ab. Bewegst Du Dich im Bereich der sog. "Regelversorgung" oder der sog. "gleichartigen Versorgung", rechnet der Zahnarzt mit der Kasse ab. Du als Patient bekommst dann eine Rechnung über den Eigenanteil.


    Bewegst Du Dich im Bereich der sog. "andersartigen Versorgung", bekommst Du vom Zahnarzt eine Rechnung über die gesamte Versorgung, reichst die dann bei der Kasse ein und bekommt den entsprechenden Festzuschuß von der Kasse auf Dein Konto überwiesen.


    Möglicherweise hast Du Dir Brücken machen lassen bei einem Befund, bei der die Regelversorgung einen herausnehmbaren Zahnersatz vorsieht.


    https://de.wikipedia.org/wiki/Regelversorgung


    Zitat von KaffeeOderTee

    Ist das neu, dass die GKV den Festzuschuss nicht direkt mit dem Zahnarzt abrechnet?

    Das Verfahren wurde 2005 eingeführt.

    Danke, Achim Weiss - das war sehr hilfreich.


    Ich finde es dennoch seltsam, dass ich Informationen von A nach B "tragen" muss. Wenn die GKV die ganzen Daten haben will und ein Recht darauf hat, warum nutzt sie dann nicht die vorhandene Infrastruktur und holt sie sich direkt von der Quelle?

    Aber das ist als rhetorische Frage zu verstehen, auf die ich keine Antwort erwarte.

    Zitat von KaffeeOderTee

    Ich finde es dennoch seltsam, dass ich Informationen von A nach B "tragen" muss. Wenn die GKV die ganzen Daten haben will und ein Recht darauf hat, warum nutzt sie dann nicht die vorhandene Infrastruktur und holt sie sich direkt von der Quelle?

    Aber das ist als rhetorische Frage zu verstehen, auf die ich keine Antwort erwarte.

    Dir ist die dahinterliegende Idee nicht klar.


    Als Kassenpatient hast Du einen Anspruch auf eine bestimmte Versorgung, die sog. "Regelversorgung". Diese ergibt sich unmittelbar aus dem Zahnbefund. Die Kasse zahlt davon 50% plus ggf. einen kleinen oder großen Bonus. Der Rest ist Eigenanteil.


    Wenn Du die Regelversorgung etwas supern möchtest, das betrifft häufig sog. "Verblendungen" (also Kronen weiß statt metallfarben), dann handelt es sich um ein sog. "gleichartige Versorgung". Die wird prinzipiell abgerechnet wie eine Regelversorgung, sprich: direkt mit der Krankenkasse. Die Eigenanteilsrechnung ist aber höher, weil Du damit die gewünschten Extras mitbezahlst.


    Eine gleichartige Versorgung gilt als Kassenversorgung und wird (weitgehend) so abgerechnet.


    Wählst Du hingegen eine völlig andere Art der Versorgung (etwa ein Implantat statt einer Brücke oder Brücken statt eines herausnehmbaren Ersatzes oder gar Implantate statt einer herausnehmbaren Versorgung), dann hast Du dennoch einen Anspruch auf den Festzuschuß der Krankenkasse, also den oben genannten Anteil der Kosten der Kassenversorgung. Der Eigenanteil dürfte dann aber den Festzuschuß deutlich übersteigen. Du bekommst dann eine Rechnung über die Gesamtversorgung nach den Tarifen der privaten Gebührenordnung. Für den Rechnungsbetrag stehst Du dem Zahnarzt gegenüber gerade. Reichst Du die Rechnung dann bei der Kasse ein, beweist Du damit, daß Du die Lücken hast schließen lassen. Dann bekommst Du von der Kasse in gleicher Höhe den Kassenzuschuß erstattet, als ob Du Dir eine Kassenversorgung hättest machen lassen.


    Eine andersartige Versorgung bei einem GKV-Patienten gilt als Privatleistung und wird auf diese Weise abgerechnet.


    Wenn Du tiefer einsteigen möchtest, probier mal http://www.synadoc.de