Woher weiß ich, was bezahlt wird? Barmenia Genau für Sie

Kurze Antwort: Steht im Vertrag und den Bedingungen. Thread kann zu.
Ja, aber nein.

Hallo zusammen!

ich bin bei der Barmenia als Beamtin mit der Genau-für-Sie Restkostenversicherung krankenversichert. Falls relevant: GK30, GK20P, G1B, G2B30, G2B20P, GEP. Keine Risikozuschläge, keine Ausschlüsse.

Meine Frage ist im Wesentlichen: Wo steht, welche ärztlichen Untersuchungen oder Behandlungen ich vorab eine Leistungszusage einholen muss/sollte und wo kann ich einfach loslegen ohne Sorge zu haben, auf den Kosten sitzen zu bleiben?

Ich würde kurz ein allgemeines Beispiel nehmen, dann ein konkretes was mich betrifft und schließlich noch das Offensichtliche begründen, nämlich warum ich nicht einfach bei der Barmenia frage.

1. Allgemeines Beispiel

Einfach mal den allerersten Punkt der Versicherungsbedingungen (Barmenia K 5252 0123 DT):
1 Ambulante Heilbehandlung
a) Ambulante Heilbehandlung
"Versichert sind die Kosten für ambulante Heilbehandlung. Dazu zählen zum Beispiel:
- Beratungen, Besuche und Verrichtungen einschließlich Operationen"

Keine Einschränkungen, nichts. Auch nicht in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Barmenia BM/KK 09 und Barmenia TB/KK 13). Im Gegenteil. Da steht sogar, dass ich erst bei Behandlungen über voraussichtlich 2.000,00 EUR vertraglich das Recht habe "über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung" zu erhalten (§4 Abs. 7).

Ich kann einfach zu jeder Praxis gehen und mich für was auch immer mich gesundheitlich interessiert beraten lassen? Beispielsweise also eine Ernährungsberatung? Aus Witz habe ich gerade mal stichwortartig durchsucht: Es steht ja nicht mal was von medizinisch notwendig drin. Als ob ich mir eine ambulante Schönheitsoperation gönnen könnte?

Versteht ihr was ich meine? Irgendwo muss doch stehen, was ich jetzt darf und was nicht. Sonst wär die Barmenia doch längst pleite. Bei einer Schönheitsoperation kann man noch argumentieren "Schalt deinen Verstand ein!". Aber das soll ja nur ein überdeutliches Beispiel sein. Nicht mehr so eindeutig ist eine HPV Impfung als Erwachsene im Abschnitt Schutzimpfungen.

Und wenn die Beihilfe nicht zahlen will übernimmt einfach mein Ergänzung Plus (GEP) Tarif? Ja, ganz bestimmt wird das so sein.

2. Konkretes Beispiel

Ich möchte bei einer Heilpraktikerin für Psychotherapie behandelt werden. Also Therapiesitzungen. Da wäre jetzt zum einen für mich die Frage: Fällt das unter "b) Behandlungen durch Heilpraktiker" oder "c) Psychotherapeutische Behandlung"? Ich würde mal Ersteres schätzen, wobei die Barmenia auf ihrer Infoseite zu Psychische Gesundheit schreibt: "Wer darf eine Psychotherapie durchführen? (...) "Heilpraktiker bzw. Heilprapktiker für Psychotherapie (tarifliche Einschränkungen beachten)".

Aber im Grunde ist es egal, denn der springende Punkt ist wieder: Abgesehen von Gebührenverzeichnissen und Heil-/Verbandsmittel sind keine Einschränkungen vorhanden. "Versichert sind die Kosten für Behandlungen durch Heilpraktiker" und bei c) ist der vollständige Text sogar nur: "Versichert sind die Kosten für psychotherapeutische Behandlungen einschließlich psychologischer Diagnostik."

Andere Versicherer grenzen explizit die Therapiesitzungen ein oder verlangen, dass vorher eine Leistungszusage eingeholt wird.

Ich kann doch nicht wöchentlich Sitzungen wahrnehmen und in jährlich 5.000,00 EUR+ erstattet bekommen, nur weil es mir dadurch besser gehen würde, auch wenn ich keine schwerwiegende Diagnose wie Depression etc habe
Also in dem Fall könnte ich mir eine Leistungszusage einholen gem. dem oben genannten §4 Abs. 7 der AVB. Aber da steht ja auch nur das ich das Recht auf Auskunft habe. Da steht nicht, dass ich in der Pflicht bin eine Leistungszusage vorher einzuholen und sie sonst die Leistung verweigern.

3. Warum nicht die Barmenia fragen?

Weil ich nicht weiß, ob das negative Konsequenzen hat, wenn ich ganz naiv nachfrage. Was ist wenn die Leistung abgelehnt wird? Habe ich dann einen Eintrag in der Gesundheitsakte (hat psychische Probleme), die sich zukünftig negativ auswirken kann? Sei es für Leistungsanträge oder den Abschluss weiterer Versicherungen mit Gesundheitsfragen?

Man sagt ja immer so schön "schlafende Hunde weckt man nicht" und da man in Sachen Versicherung dick auf die Nase fallen kann, möchte ich lieber vorsichtig sein.

Ich danke euch auf jeden Fall herzlichst im Voraus. Auch wenn das viel Text ist, ist meine Frage eigentlich ganz kurz die im Titel.

Zitat von DancingWombat

In der PKV gibt es Allgemeine Versicherungsbedingungen welche durch die Versicherung angepasst werden können. Grundsätzlich muss eine medizinische Notwendig gegeben sein. Genauere Details wie z. B. Begrenzungen (z. B. häufig bei Psychotherapie) ergeben sich dann je nach Tarif. Wenn das bei dir nicht der Fall ist, dann gelten die allgemeinen Versicherungensbedingungen.

Danke für die erste Rückmeldung. Das stimmt natürlich, die medizinische Notwendigkeit schließt so einen Blödsinn wie Schönheitsoperation aus Jux und Dollerei aus.

Ich habe mir zur "Medizinischen Notwendigkeit" ein paar Informationen angeschaut und bin zwar nun durchaus etwas schlauer, aber in keiner Weise sicherer.

Für mein konkretes Beispiel:

Wer stellt die medizinische Notwendigkeit fest? Also außer im Streitfall ein Gutachter.
Ein Hausarzt ist für die Beurteilung psychischer Belastungen im Zweifel nicht qualifiziert genug - außerdem gilt ja kein Hausarztprinzip. Ein (nicht Heilpraktiker-)Psychotherapeut wird mir nicht ohne Behandlung eine Diagnose ausstellen, mit der ich dann zur Heilpraktikerin rennen kann.
Also müsste es reichen, dass die Heilpraktikerin die medizinische Notwendigkeit feststellt und entsprechend abrechnet. So zumindest mein Gedanke. Aber kann halt auch Schwachsinn sein.

Irgendwie hatte ich gedacht, dass ich im Internet viel mehr klare Aussagen und vor allem Erfahrungsberichte zu wirklich jeder größeren Gesellschaft finde. Aber Pustekuchen. Ich hab genug Käsekuchen-Rezepte für den Rest meines Lebens, aber Erfahrungsberichte zum Einreichen von Heilpraktikern für Psychotherapie finde ich keine. Nicht generell und erst recht nicht speziell für die Barmenia.

Zitat von Dr. Schlemann

Shikam , über wen haben Sie Ihren Vertrag denn abgeschlossen? Bei solchen Fragen hilft normalerweise der Sie betreuende Versicherungsmakler.

Das hätte ich bei 3. definitiv ergänzen können. Mein Versicherungsmakler, über den ich das abgeschlossen habe, ist verstorben. Mit dem Nachfolger kam ich nicht klar, wir sind uns spinnefeind und ich hab den Maklervertrag gekündigt und die Betreuung auf die Barmenia übertragen. Seit ein paar Jahren kümmere ich mich selbst um alles. Wobei "alles" bisher eben nur Standardkram wie Vorsorgeuntersuchungen und "normales" Kranksein (Fieber, Erkältung, sowas) waren. In meiner App steht "Freier Bestand (1)" und dann eine Adresse. Google sagt mir, dass das eine Vertriebsstelle der Barmenia ist.

Und da bin ich dann eben wieder bei Punkt 3: Ich weiß nicht ob das negative Konsequenzen haben kann, wenn ich naiv nachfrage.

Oder ob ich zumindest schon mal anfangen kann und mir nachträglich die Zusage hole? Wenn das schlimmste was passieren kann ist, dass ich dann "nur" die Behandlungen vor der Zusage selbst zahlen muss, wär ich ja fein. Aber verschlechtert die bereits angefange Therapie die Zusagechancen?

Und generell ist hier halt wieder mein Ausgangsproblem: Wann muss ich vorher nachfragen und wann nicht? Woher weiß ich das? Es kann doch nicht sein, dass ich jeden Pups nachfragen und im Zweifel wochenlang auf Zustimmung warten muss oder mich daran orientieren muss, obs im Geldbeutel stark genug schmerzen würde. Oder etwa doch?

Über Vertragsbedingungen und theoretischem durm und dran habe ich mir vor der PKV viele Gedanken gemacht. Ich hätte nicht gedacht, dass mich die praktische Umsetzung so überfordert.

Zitat von Wanderslust

Bestimmt steht in Deinen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (nicht verwechseln mit den Tarifbedingungen, die diese nur konkretisieren) irgendein allgemeiner Satz zur Definition des Versicherungsfalls (zB: Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheiten oder Unfällen).

Daraus und aus anderen Klauseln ergibt sich dann, was alles nicht versichert ist (zB Wellness, Kuraufenthalte, Fitness, Lebensberatung, Kosmetik etc). Im Prinzip sind sogar Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen keine Heilbehandlung, aber meistens trotzdem versichert.

In den Bedingungen steht auch, dass jede Rechnung die Diagnose nennen muss. Können Heilpraktiker nach dem Gesetz überhaupt eine psychische Krankheit diagnostizieren? Ich vermute, das kann nur ein Arzt (zB Psychiater), der Dir dann eine Psychotherapie verschreibt, die ggf. auch ein Heilpraktiker durchführen könnte (wenn Deine Versicherung auch Heilpraktiker erstattet).

Genauso werden Medikamente auch nur erstattet, wenn sie verschrieben wurden und zur Diagnose passen.

Die AVB hatte ich ja in meinem Eingangspost zitiert, da habe ich offensichtlich zu schnell über die Suchtreffer geschaltet. Und du hast recht. in § 1 Abs 2. steht "Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen."

Dass Vorsorgeuntersuchen und Schutzimpfungen da nicht drunter fallen ist mir bei meiner Internet-Recherche zu "medizinisch notwendig" auch unter die Augen gekommen. Fand ich interessant. Wird aber bei der Barmenia übernommen. Wie du schreibst, ist meistens versichert.

Heilpraktiker für Psychotherapie dürfen tatsächlich psychische Erkrankungen diagnostizieren. So meine Google-Recherche. Dass in einer Rechnung die Diagnose genannt werden muss finde ich zwar gerade nicht in den Bedingungen, jedes andere Vorgehen hätte ich aber auch seltsam gefunden. Also Klassifizierung nach Hufeland oder klassisch ICD, nehme ich an.

Danke für deine Antwort.