Private Pflegeversicherung Allianz - will Unterlagen.

    Hallo,

    mein Schwiegervater hat 2018 eine Private Pflegezusatzversicherung bei der Allianz abgeschlossen.

    Nun ist der Pflegegrad 3 bei ihm eingetreten und die Allianz droht mit Einstellung der Leistungen wenn wir nicht folgendes tun:

    1. Übersendung des kompletten Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes

    2. Übersendung der Leistungsauskunft der Krankenkasse von 2013 bis 2018.

    Müssen wir wirklich diese Unterlagen einreichen?


    Unsere große Sorge ist leider, dass die Allianz hier die Leistungen so oder so kürzt:

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    Wie gehen wir hier am besten vor um es zu verhindern?

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    Der Versicherungsfall ist schon eingetreten. Es geht darum, dass wir jetzt die Zahlung von der Allianz erhalten und die Allianz eine Möglichkeit sucht die Leistungen zu kürzen.


    Sorry, dass hätte ich im Eingangspost besser darstellen müssen.

    Es gibt einen Versicherungsvertrag inkl. aller Bedingungen dazu. Den Versicherungsfall zu prüfen ist nicht allein Sache des Versicherungsnehmers. Wenn da eine Grundlage zu finden ist, dass die Versicherung diese Unterlagen einsehen kann, sind sie auch zur Verfügung zu stellen. Und wenn dann die Bewertungen von Versicherung und Versichertem auseinandergehen, gibt es Rechswege das zu klären.

    • Hilfreichste Antwort

    Als erstes würde ich in den Versicherungsbedingungen nachschauen, ob die Allianz auf die Pflegegrade der gesetzlichen Pflegeversicherung abstellt. Wenn das so ist (was ich vermute), habt Ihr überhaupt nichts zu befürchten und die Übersendung des Pflegegutachtens dient nur dem Nachweis der Anspruchsberechtigung. Wenn es dagegen, wie im Beispiel der Ergo in dem YouTube-Film, eigene Kriterien für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit gibt, ist die Sache etwas heikler, aber natürlich bräuchte die Allianz gerade in diesem Fall das komplette Pflegegutachten. Fazit: Ja, das Pflegegutachten müssen sie bekommen.

    Wegen der Leistungsauskunft der KK für 2013 bis 2018 geht es wahrscheinlich darum, ob bei Antragstellung die Gesundheitsfragen korrekt beantwortet wurden. Hier bin ich überfragt, ob das jetzt noch überprüft werden darf.

    Ich bin nur ein Laie, aber ich würde schon auf die Verjährungsfristen achten. Wenn der Versicherungs-/Leistungsfall etwa jetzt 2026 ist und der Vertragsabschluss im MM/2018 war, dann sollte man sich die Gesundheitsfragen vom damaligen Vertragsabschluss anschauen - wie die Abfragezeiträume konkret dort geregelt waren. Wenn z.B. nur die letzten 3 Jahre abgefragt werden, dann wäre der Zeitraum von MM/2015-MM/2018 relevant. Wenn aber jetzt eine 5-Jahres-Frage drin steckt, dann dafür tatsächlich von MM/2013-MM/2018. Hier geht es aber jetzt wohl nur noch um die Prüfung der Vorsatz/Arglist dann.

    Kann man also übermitteln, wenn der Versicherer aber jetzt sagt "Guten Tag, hier MM/2014 war ein Fall der eine ambulante Sache betrifft", für die aber wiederum nur ein Abfragezeitraum von 3 Jahren (ab MM/2015) greift, dann kann man (vereinfacht) sagen "nicht relevant".

    Bitte auf die Monate achten auch.

    Zitat von nomoneynohope

    Wie gehen wir hier am besten vor um es zu verhindern?

    Vertrag lesen und entsprechend antworten. Ja, das ist lästig, aber wenn Du schon zweifelst, ob Du diese Informationen mitschicken willst, dann koönnte es (reine Vermutung) einen Grund dafür geben.

    Der ZusatzPV meiner Mutter habe ich damals ohne deren Nachfrage direkt beim ersten Erstattungsantrag das vollständige Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes geschickt. Was soll daran ein Geheimnis sein, wenn die private PV dessen Einstufung als Grundlage nimmt (außer bei uns die miserabele optische Qualität des Scans).

    Wenn beim Vertragsabschluss alles wahrheitsgemäß und vollständig angegeben wurde, dann darf es auch keinen Grund geben, dass die Allianz die Zahlung ablehnt.

    Verjährung? Muss man ggf. prüfen, was da laut Vertrag oder Gesetzmäßig gilt. Auf für sowas wäre m.M.n. ein guter Versicherungsvertreter zuständig.