| Vorsorge / Versicherungsschutz bei Berufsunfähigkeit bei Finanztip.de |
Wann liegt ein Unfall im Sinne der privaten Unfallversicherung vor?
Das Versicherungsvertragsgesetz trifft hierzu eine gesetzliche Definition. "Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Die Unfreiwilligkeit wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet" (vgl. § 178 Abs. 2 VVG). Der Unfallbegriff kann ggf. in den Versicherungsbedingungen etwas geändert werden, denn nur Satz 2 "Die Unfreiwilligkeit ..." darf nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abgewichen werden.
Die Invaliditätsleistung erfolgt also nur, wenn die Invalidität durch einen Unfall verursacht worden ist. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis (Unfall) einen (bleibenden) Gesundheitsschaden erleidet. Als Eselsbrücke hilft das Wort "PAUKE" (für P-plötzlich A-von außen U-unfreiwillig K-auf den Körper E-wirkendes Ereignis). Eine Krankheit ist kein Unfall und folglich gibt es auch keine Invaliditätsleistung bei einer krankheitsbedingten Invalidität oder chronischen Leiden. Die 3 wichtigen Kriterien zur Prüfung der Invalidität aufgrund eines Unfalls sind: Plötzlichkeit, Einwirkung von außen auf den Körper und unfreiwillige Gesundheitsschädigung.
Ein Grenzfall und häufig auch Grund für Rechtstreitigkeiten bilden die Verletzungen aufgrund plötzlicher Kraftanstrengungen. Beispiel: Sie heben mit einem Freund beim Umzug einen schweren Schrank an. Werden hierbei Muskel, Sehnen, Kapseln oder andere Körperteile dauerhaft beeinträchtigt (gezerrt, gerissen usw.), so gilt dies als Unfall. Die Versicherer legen allerdings derartige "Unfälle" eng aus. Ein Bandscheibenvorfall macht sich zum Beispiel plötzlich bemerkbar. Er wird allerdings zumeist nicht als Unfall von der Versicherungsgesellschaft akzeptiert, weil es sich bei Bandscheiben- und Meniskusschäden auch häufig um Verschleißerscheinungen handelt. [Mehr hierzu im Artikel Achillessehnenriss ist kein Unfall].
Als Unfälle gelten auch Ereignisse, denen sich die versicherte Person nicht mehr entziehen kann, auch wenn die schädigende Wirkung nicht augenblicklich, sondern erst nach und nach eintritt. Beispiel: Ein Bergsteiger rutscht in eine Feldspalte und kann sich nicht mehr befreien und erleidet Erfrierungen oder der Ertrinkungs- bzw. Erstickungstod unter Wasser. Unfreiwillig erlittene Gesundheitsschädigungen durch Gase oder Dämpfe sind zumeist auch bei allmählicher Einwirkung mitversichert. Abzugrenzen ist hiervon das Einatmen giftiger Stoffe bei anerkannt gesundheitsgefährdenden Arbeiten. Weiteres Beispiel für ein nicht als Unfall anerkanntes Ereigniss: Ein Sturz aufgrund eines Kreislaufversagens ist auf eine innere organische Erkrankung zurückzuführen.
Nach § 178 Abs. 2 VVG wird die Unfreiwilligkeit einer Gesundheitsschädigung bis zum Beweis des Gegenteils vermutet. Der Unfallversicherer muss also nachweisen können, dass die Gesundheitsschädigung durch Krankheit oder Gebrechlichkeit mitverursacht wurde oder sogar freiwillig (z.B. durch Selbstverstümmelung) erfolgte.
Wann ist der Versicherungsschutz ausgeschlossen?
Die Liste für Unfälle, für die kein Versicherungsschutz besteht, ist zwar recht umfangreich, im Detail aber durchaus nachvollziehbar. In den Bedingungen zur Unfallversicherung werden zum Ausschluss berechtigende Unfallereignisse unter "In welchen Fällen ist der Versicherungsschutz ausgeschlossen?" aufgeführt. Zu den wichtigsten Ausnahmen zum Versicherungsschutz zählen:
Wann zahlt die Unfallversicherung?
Leistungen aus der Unfallversicherung können Sie also nur beanspruchen, wenn die dauernde Invalidität durch eine Einwirkung von außen oder bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen durch erhöhte Kraftanstrengung verursacht wurde. Ein typisches Beispiel ist natürlich der Autounfall oder eine Verletzung. Diese Invalidität muss innerhalb eines Jahres nach dem Unfall aufgetreten sein und muss auch spätestens innerhalb von 15 Monaten vom Arzt bescheinigt werden. Wenn innerhalb dieses Zeitraumes die Verletzung als geheilt gilt, erfolgt auch keine Leistung durch die Unfallversicherung.
In der Regel wird bei festgestellter Invalidität vom Versicherungsunternehmen eine einmalige Zahlung geleistet. Die Höhe der Zahlung hängt ab von der Versicherungssumme und vom Grad der Invalidität. Je nach Schwere der Invalidität wird also ein bestimmter Prozentsatz der vereinbarten Versicherungssumme gezahlt. Grundlage ist hierfür die so genannte Gliedertaxe. Einen Anspruch auf die volle Versicherungssumme besteht bei hundertprozentiger Invalidität. [Mehr hierzu im Artikel Gliedertaxe - Invaliditätsgrad - Progression]. Beispiel bei Verlust eines ganzen Armes erhalten Sie 70 Prozent, wenn der Arm im Schultergelenk fehlt und 60 Prozent bei einem Fehlen des Armes unterhalb des Ellenbogengelenks. Mehrere Versicherer haben die Prozentsätze bei Invalidität erhöht.
Für bestimmte Berufsgruppen (zum Beispiel Ärzte und Musiker) gibt es bei einigen Unfallversicherern besondere Gliedertaxen, die zum Beispiel bei Verlust eines Fingers eine deutlich höhere Leistung bei Invalidität vorsehen.
Wann zahlt die Unfallversicherung nicht?
Diese Frage zielt auf den Ausschluss vom Versicherungsschutz. In den Versicherungsbedingungen sind die Fälle aufgeführt, bei denen der Unfallversicherung nicht zu zahlen braucht. Hierzu gehören zum Beispiel Unfälle infolge Trunkenheit oder Schlägerei, Infektionen, Vergiftungen oder Selbstmord sowie Unfälle, die durch Schlaganfall, Epilepsie oder andere Krampfanfälle hervorgerufen worden sind. Nicht versichert sind weiterhin Unfälle, die der versicherten Person dadurch zustoßen, dass sie vorsätzlich eine Straftat begehen oder vorhaben. Besondere Gefahren im Beruf oder Privatleben (Autorennen, Drachenfliegen, Paragliding, Luftfahrzeugführer) sind nicht mitversichert oder nur gegen Risikozuschläge.
Nicht versichert sind daher grundsätzlich Unfälle, die durch Geistes- und Bewusstseinsstörungen, durch Drogeneinfluss oder alkoholbedingt eingetreten sind. Der Unfall muss durch eine Auswirkung von außen verursacht worden. Ein Schlaganfall ist nach dieser Definition kein Unfall.
Verjährung in der Unfallversicherung
Die Ansprüche aus einem Versicherungsvertrag und damit auch der privaten Unfallversicherung verjähren in drei Jahren. Die Fristberechnung zur Verjährung richtet sich nach den allgemeinen Vorschriften des BGB. Ist ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag beim Versicherer angemeldet worden, ist die Verjährung von der Anmeldung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem der Versicherungsnehmer die Entscheidung des Versicherers in Textform erhält.
Sonderfall Gebrechlichkeit
Wenn Gebrechlichkeit den Unfall (mit) ausgelöst oder zur Invalidität beigetragen hat, ist dies für eine Zahlung im Versicherungsfall besonders im Antrag zu berücksichtigen. Sonst erfolgt eine entsprechende Kürzung der Versicherungsleistung. Für pflegebedürftige und geisteskranke Personen macht der Abschluss einer Unfallversicherung daher keinen Sinn oder er ist auch nicht möglich. Sofern keine Sonderregelung im Versicherungsantrag getroffen wurde und Gebrechlichkeit als eine Ursache oder zumindestens als eine teilweise Ursache eines Unfalls anzusehen ist, wirkt der Grad der Gebrechlichkeit leistungsmindernd, d.h. es wird entsprechend weniger gezahlt.
Fazit zum Versicherungsschutz: Die private Unfallversicherung zahlt - abhängig vom Invaliditätsgrad - einen Geldbetrag, wenn der Versicherte nach einem Unfall dauerhafte gesundheitliche Schäden erleidet. Der private Versicherungsschutz geht viel weiter als die gesetzliche Unfallversicherung. Denn der große Teil der Unfälle passiert in der Freizeit und nicht am Arbeitsplatz. Außerdem reichen die Leistungen aus der gesetzliche Unfallversicherung zumeist nicht aus, um die finanzielle Lücke abzudecken. Krankheiten sind keine Unfälle. In Einzelfällen kann es daher zu Ärger mit der Versicherungsgesellschaft kommen. Beispiel: Die versicherte Person leidet an einer Kreislaufschwäche und stürzt plötzlich eine Treppe herab und verletzt sich schwer. Liegt hier ein Unfall im Sinne der Unfallversicherungsbedingungen vor oder ist der Unfall auf eine krankhafte Geistes- oder Bewusstseinsstörung zurückzuführen?
|
|