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Leistungsvergleich: Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zu Private Krankenversicherung (PKV)

Der Leistungskatalog der PKV (Leistungen der private Krankenversicherung) ist deutlich umfangreicher als der Leistungskatalog der GKV (gesetzliche Krankenversicherung). Denn in der privaten Krankenversicherung gibt es keinen Leistungskatalog (Grundleistungen, Satzungsleistungen) und auch keine Regelversorgung. Die Leistungen kann sich der Versicherte bedarfsgerecht aussuchen.

So können sich in der PKV auch Personen auf einem kassenähnlichen Niveau versichern oder zum Beispiel auch Sonderleistungen wie Chefarztbehandlung oder Einbettzimmer bei einem stationären Krankenhausaufenthalt vereinbaren. Der Privatpatient kann sich im Gegensatz zum Kassenpatient den Arzt und das Krankenhaus immer selbst aussuchen. Der Kassenpatient ist hingen an die Wahl eines Arztes mit kassenärztlicher Lizenz gebunden, es sei denn, er ist bereit, entsprechend "draufzuzahlen".

Neben dem Leistungsvergleich zwischen den beiden Systemen der Krankenversicherung ist auch die unterschiedliche Abrechnung zu berücksichtigen. Wegen der möglichen Ausgestaltung von Wahltarifen kommt es hierbei teilweise zu Überschneidungen. Abhängig von der Art des möglichen Wahltarifes und den Konditionen, ist die Wahl der Versicherungsform komplexer geworden. Eine umfassende Übersicht der Wahltarife zeigt die Unterschiede bei den Leistungen auf und errechnet die Ersparnis bei einem Wechsel in einen Wahltarif einer anderen gesetzlichen Krankenkasse.

Allgemeine Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenkasse
Gesetzliche Krankenabsicherung: Der Arzt wird für seine Leistungen nach einem festen Gebührensatz honoriert (Sachleistungsprinzip). Die gesetzlichen Krankenkassen erbringen ihre Leistungen als Sachleistung bzw. Dienstleistung und rechnen die Kosten direkt mit den medizinischen Leistungserbringern ab. Der Hausarzt wird gefördert, weil ohne Überweisung durch einen Arzt bei jedem anderen Arzt erneut die Praxisgebühr zu entrichten ist. Der Patient kann aber auch stattdessen das Verfahren der Kostenerstattung für sich verwenden.

Private Krankenabsicherung: Der Arzt kann je nach Art und Umfang der Leistung unter Berücksichtigung von Schwierigkeit und Zeitaufwand ggf. einen mehrfachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte (GOÄ, GOZ) dem Patienten in Rechnung stellen. Der Patient bekommt die Kosten ganz oder teilweise von seiner privaten Krankenkasse erstattet (Kostenerstattungsprinzip). Der Privatpatient hat zu beiden Seiten ein Rechtsvertragsverhältnis: Zum einen den Behandlungsvertrag mit dem Arzt über die zu erbringenden Leistungen und zum anderen den Versicherungsvertrag mit seinem Krankenversicherungsunternehmen über die Kostenerstattung medizinischer Leistungen.

• Aufnahme: Die gesetzliche Krankenkasse muss jeden als Mitglied aufnehmen, der die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt. Zwischen den Krankenkassen ist innerhalb der Kündigungsfristen ein Wechsel leicht möglich. Die private Krankenversicherung kann aufnahmewillige Kunden ablehnen, so zum Beispiel wegen Vorerkrankungen. Ausnahme: Im Basistarif besteht ein Aufnahmezwang. Ein Wechsel des Unternehmens ist eingeschränkt möglich, aber zumeist wenig sinnvoll.
• Abrechnung und Leistungen: Bei der gesetzlichen Krankenversicherung muss der Patient zunächst nur die Zuzahlungen und Praxisgebühr selbst zahlen. Die so genannten Igelleistungen muss er ebenfalls selbst tragen. Die Abwicklung der anderen Kosten erfolgt (wie lange noch ???) direkt über die Chipkarte und der Patient kennt nicht die Höhe der Kosten. Viele medizinische Leistungen sind bei der GKV begrenzt. Bei der PKV ergeben sich Art und Umfang der Leistungen aus dem jeweiligen Versicherungsvertrag und dem gewähltem Krankenversicherungstarif. Der Patient bezahlt medizinische Behandlungen und Medikamente selbst und reicht die Rechnungen später bzw. gleichzeitig zur Erstattung beim Versicherer ein. Vertraglich vereinbarte Leistungen können - im Gegensatz zur GKV - nicht gestrichen werden.
• Beiträge: Gleicher Beitrag jedes Mitglied, d.h. Frauen und Männer, Kranke und Gesunde, Alte und Junge zahlen immer den gleichen Betragssatz. Die Beitragshöhe ist abhängig vom Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Kinder und Ehepartner ohne eigenes Einkommen sind beitragsfrei mitversichert. Für Selbstständige und freiwillig Versicherte gilt ein Mindestbeitrag.
  Die Private Krankenversicherung ist ganz anders strukturiert. Die Beiträge in der PKV richten sich nach Eintrittsalter, Geschlecht, Umfang der vertraglich vereinbarten Leistungskatalogs und dem Gesundheitszustand bei Abschluss. Frauen zahlen mehr als Männer gleichen Alters, Kranke zahlen ggf. Risikozuschläge für Vorerkrankungen, die bei Vertragsschluss vorhanden waren. Für jede versicherte Person ist ein eigenständiger Beitrag zu zahlen, d.h. auch für Kinder.
• Rechtstreit: Bei der PKV gibt es keine Widerspruchsmöglishkeit; häufig kommt es aber zu Kulanzentscheidungen. Klage bei der PKV nach Zivilrecht und bei der GKV nach Sozialrecht. Die Gerichtsgebühren und Anwaltshonorare richten sich im Sozialrecht nicht nach dem Streitwert, sondern sind gesetzlich begrenzt. Bei der PKV besteht daher ein deutlich höheres Prozesskostenrisiko.

Viele Personen (insbesondere Arbeitnehmer) können nicht in die private Krankenversicherung wechseln, weil sie innerhalb der Einkommensgrenzen liegen, die private Krankheitsabsicherung zu teuer ist oder wegen des Familienstandes zu viele Familienmitglieder zu versichern sind (siehe Familienversicherung). Die nachstehende Übersicht zeigt einige spezielle Unterschiede zwischen der GKV und der PKV auf. Dabei wird auch auf Art und Umfang der versicherten medizinischen Leistungen eingegangen.

Vorteile gesetzliche Krankenkasse (GKV)		Vorteile private Krankenkasse (PKV)
kostenlose Mitversicherung von Ehepartnern und Kindern ohne Einkommen		freie Arztwahl
grundsätzliche Beitragsfreiheit während Mutterschafts- und Erziehungsurlaub		freie Krankenhauswahl,  je nach Tarif Unterbringung im Einzelzimmer mit Chefarztbehandlung möglich
Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit und Erkrankung eines Kindes		Zu erbringende Leistungen werden vertraglich bindend festgelegt (z.B. Behandlung durch Chefarzt, Einbettzimmer, Zahnersatz, Brillengestell, Heilpraktiker) und sind somit individuell gestaltbar.
Stellung einer Haushaltshilfe bei Krankenhausaufenthalt der Mutter und Berufstätigkeit des Vaters		Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen möglich
Mutterschaftsgeld		europaweiter Krankenschutz
Vorsorgekuren für Mütter		weltweiter Krankenschutz für 2 Monate
beim Sozialgericht ist eine kostenlose Klage gegen Widerspruchsbescheide der Kasse möglich		Abhängigkeit der Beitragshöhe vom gewählten Tarif, Eintrittsalter, Gesundheitszustand und Geschlecht
einheitlicher Beitragssatz (15,5% ab 01.01.2011) und ggf. verschiedene Wahltarife		bei tariflicher Vereinbarung ist eine Kostenübernahme für die Behandlung bei einem Heilpraktiker möglich
Abrechnung erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip, d.h. Kasse und Leistungserbringer rechnen untereinander ab. Als Versicherter müssen Sie nicht in Vorleistung treten.
Die Höhe der Zuzahlungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Fahrkosten, Krankenhausaufenthalte, Praxisgebühr, Zahnersatz etc. ist auf maximal 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt.

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