Zuzahlungsbefreiung

So lassen Sie sich von der Zuzahlung zu Arzneimitteln befreien

Das Wichtigste in Kürze

  • Alle gesetzlich Krankenversicherten müssen zu den Gesundheitskosten Zuzahlungen leisten.
  • Eine Zuzahlungsbefreiung ist möglich, wenn Sie in einem Kalenderjahr Ihre individuelle Belastungsgrenze überschritten haben.
  • Die reguläre Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent des um die Freibeträge reduzierten Familien-Bruttoeinkommens. Für chronisch Kranke liegt sie bei 1 Prozent.
  • Haben Sie die Grenze überschritten, können Sie sich für den Rest des Kalenderjahres von der Zuzahlung befreien lassen.
  • Bereits zu viel gezahlte Zuzahlungen erstattet die Krankenkasse.
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Wer in der gesetzlichen Krankenkasse ist, muss bei bestimmten Leistungen seiner Krankenkasse etwas aus eigener Tasche zuzahlen, etwa bei einer Behandlung im Krankenhaus oder für Hilfsmittel und Medikamente. Im Jahr 2015 musste ein Patient laut Deutschem Apothekerverband durchschnittlich 2,70 Euro pro Arzneimittel beisteuern. Es gibt aber auch Medikamente, für die Patienten nichts zuzahlen müssen, derzeit knapp 3.800 (Stand: 1. Dezember 2016).

Tipp

Zuzahlungsfreie Medikamente

Die Liste der zuzahlungsfreien Medikamente wird alle zwei Wochen aktualisiert und findet sich hier.

So viel müssen Sie zuzahlen

Gesetzlich Krankenversicherte müssen bei verschreibungspflichtigen Medikamenten grundsätzlich 10 Prozent der Kosten selber tragen – mindestens 5 Euro, höchstens aber 10 Euro (§ 61 SGB V). Rezeptfreie Arzneimittel erstatten die Krankenkassen in der Regel nicht. Kinder unter 18 Jahren sind von allen Arzneimittelzuzahlungen befreit. Für Kinder unter 12 Jahren sowie Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr gilt außerdem, dass die Kasse grundsätzlich auch alle nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel erstattet (§ 34 Abs. 1 Nr.1 und 2 SGB V).

Bei stationären Behandlungen müssen Patienten je Kalendertag 10 Euro zuzahlen. Für Heilmittel wie Physio-, Ergo- oder Sprachtherapie und häusliche Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Ansprechpartner für alle Fragen zu Zuzahlungen ist Ihre Krankenkasse.

Weitere Tipps im Ratgeber gesetzliche Krankenversicherung

Annika Krempel
von Finanztip,
Expertin für Versicherungen

Leistungen meist gleich

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Individuelle Belastungsgrenze deckelt Zuzahlungen

Damit Zuzahlungen niemanden finanziell überfordern, gibt es eine individuelle Belastungsgrenze (§ 62 SGB V). Sie beträgt 2 Prozent des jährlichen Familien-Bruttoeinkommens. Für chronisch Kranke liegt sie bei 1 Prozent.

Haben Sie die Belastungsgrenze innerhalb eines Jahres erreicht, muss die Krankenkasse Ihnen eine entsprechende Bescheinigung darüber ausstellen, dass Sie für den Rest des Kalenderjahrs nichts mehr zuzahlen müssen. In die Berechnung fließen sämtliche Zuzahlungen ein – für Arzneimittel, Eigenanteil für stationäre Behandlungen sowie die Zuzahlung zu Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege.

So ermitteln Sie Ihre Belastungsgrenze
Sie wird nach dem Familien-Bruttoeinkommen berechnet. Deshalb kommt es darauf an, wie viele Personen im gemeinsamen Haushalt leben. In der Regel sind dies der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner sowie die familienversicherten Kinder.

Sind die Kinder als Student oder Auszubildender selbst versichert, werden sie nicht einbezogen. Deren Einkommen bleibt unberücksichtigt, selbst wenn sie im Haushalt der Eltern leben. Andere Angehörige als die Kinder oder der Partner kann die Kasse nach Einzelfallprüfung in die Berechnung einbeziehen, sofern sie ihren gesamten Lebensunterhalt mit der Familie bestreiten. Dann sind sowohl die Einnahmen als auch die Zuzahlungen zu berücksichtigen.

Zum Einkommen gehören grundsätzlich alle Einnahmen, unabhängig davon, wie sie steuerlich zu behandeln sind:

  • Arbeitsentgelt,
  • Renten und Versorgungsbezüge,
  • Einkünfte, die ein Unternehmer aus seinem Betrieb für sich und seine Familie erzielt oder entnimmt,
  • Einkünfte aus Kapitalvermögen,
  • Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung sowie
  • Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz.

Es zählen also auch Einnahmen, auf die Sie keine Krankenversicherungsbeiträge entrichten müssen. Sie müssen der Krankenkasse Ihr Bruttoeinkommen anhand geeigneter Belege wie Verdienstbescheinigungen, Rentenbescheide oder Bescheide der Agentur für Arbeit nachweisen.

Diese Freibeträge gelten
Vom Familien-Bruttoeinkommen sind die Freibeträge für jeden Familienangehörigen abzuziehen. Als Freibetrag wird für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein Betrag in Höhe von 15 Prozent der jährlichen Bezugsgröße angerechnet (§ 62 Abs. 2 SGB V). Als Bezugsgröße gilt das Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr (§ 18 SGB IV).

Freibeträge für 2016 und 2017

  2016 2017
für Ehepartner 5.229 € 5.355 €
für jedes Kind 7.248 € 7.356 €

Beispiel für das Jahr 2017
Diese Belastungsgrenze für die Zuzahlungsbefreiung hätte ein Ehepaar mit zwei Kindern und einem Gesamteinkommen von 60.000 Euro brutto im Jahr 2017:

Jahresbruttoeinkommen Ehemann 40.000 Euro
Jahresbruttoeinkommen Ehefrau 20.000 Euro
Jahresbruttoeinkommen gesamt 60.000 Euro
   
- Freibetrag Ehegatte - 5.355 Euro
- Freibetrag 2 Kinder - 14.712 Euro
= zu berücksichtigendes Familieneinkommen 39.933 Euro
   
davon  
Belastungsgrenze 2% 798,66 Euro

Quelle: Finanztip-Recherche (Stand: 6. Dezember 2016)

Die Beispielfamilie muss also im Jahr 2017 zusammen höchstens 798,66 Euro zuzahlen. Ist ein Familienmitglied chronisch krank, liegt der Höchstbeitrag mit 399,33 Euro bei der Hälfte.

Diese Zahlungen werden berücksichtigt

Bei der Berechnung der Belastungsgrenze addieren Sie grundsätzlich alle Zuzahlungen, also auch Zuzahlungen bei einem Krankenhausaufenthalt oder bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen. Daher sollten Sie alle Zuzahlungsbelege sammeln.

Kosten, die keine „echten“ Zuzahlungen sind, können Sie sich nicht anrechnen lassen, etwa wenn Ihr Arzt ein teures Medikament verschrieben hat, das die Kasse nicht übernimmt. Da die Preise der Präparate trotz gleichem Wirkstoff oft sehr unterschiedlich sind, haben die Krankenkassen festgelegt, welchen Höchstbetrag sie für eine Gruppe von vergleichbaren Medikamenten übernehmen, Verschreibt der Arzt ein Medikament, das teurer ist als der Festbetrag, muss der Patient die Differenz zwischen dem tatsächlichen Preis und Festbetrag zahlen. Dieser Aufpreis wird nicht als Zuzahlung gewertet. Achtung: Ärzte müssen über die Mehrkosten informieren.

Das sind weitere Aufwendungen, die Sie nicht abziehen können:

  • Kosten, die die Krankenkassen grundsätzlich nicht übernehmen, etwa die Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung ohne vorherige Genehmigung;
  • Eigenanteile für Hilfsmittel, die auch Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind wie orthopädische Schuhe;
  • Eigenanteile für Zahnersatz sowie
  • Eigenanteile bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung.
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So lassen Sie sich von der Zuzahlungspflicht befreien

Sobald Sie die Belastungsgrenze innerhalb eines Kalenderjahrs erreicht haben, können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Befreiung beantragen. Dort erhalten Sie auch einen entsprechenden Vordruck. Den Antrag können Sie bis zu vier Jahre rückwirkend stellen. Wird er genehmigt, ist Ihre gesamte im gemeinsamen Haushalt lebende Familie von Zuzahlungen befreit.

Tipp

Kosten von der Steuer absetzen

Zuzahlungen zu verschreibungspflichtigen Medikamenten und andere selbst übernommene Krankheitskosten können Sie unter Umständen als außergewöhnliche Belastung steuerlich geltend machen. Die Kosten erkennt das Finanzamt allerdings nur dann an, wenn sie die zumutbare Eigenbelastung überschreiten.

Manche Kassen bieten als Service auf ihren Websites an, dass Sie mithilfe eines Rechners Ihre individuelle Belastungsgrenze bestimmen und elektronisch Ihre bereits geleisteten Zuzahlungen dokumentieren können. Diese Nachweise können Sie zusammen mit dem Antrag bei Ihrer Krankenkasse einreichen.

Sobald die Krankenkasse Ihre Angaben geprüft hat, bekommen Sie einen Bescheid darüber, dass Sie für den Rest des Kalenderjahrs von Zuzahlungen befreit sind. Das bedeutet, dass sämtliche Zuzahlungen bis zum nächsten Jahr entfallen. Befreien lassen können Sie sich immer nur für das aktuelle Kalenderjahr.

Haben Sie bereits mehr gezahlt, als Ihnen zumutbar war, erstattet Ihnen die Krankenkasse den entsprechenden Betrag zurück. Alternativ können Sie bei einigen Krankenkassen den Betrag in Höhe Ihrer Zuzahlungsgrenze im Voraus einzahlen. Die Krankenkasse befreit Sie dann sofort von weiteren Zuzahlungen. Dadurch ersparen Sie sich das Sammeln der Belege.

Besonderheiten für chronisch Kranke

Für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine geringere Belastungsgrenze von nur 1 Prozent des jährlichen Familien-Bruttoeinkommens. Schwerwiegend chronisch erkrankt ist jemand, der wegen der Krankheit wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  • Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3,
  • Grad der Behinderung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent,
  • kontinuierliche medizinische Versorgung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Ob Ihre Erkrankung als schwerwiegend und chronisch anerkannt wird, entscheidet die Krankenkasse. Vordrucke für eine Bescheinigung durch den behandelnden Arzt erhalten Sie bei Ihrer Versicherung.

Die reduzierte Zuzahlungsgrenze gilt ab dem 1. Januar des Kalenderjahrs, in dem die Behandlung der chronischen Erkrankung ein Jahr andauert.

Beispiel: Der Krankenversicherte befindet sich seit dem 15. Oktober 2015 wegen Diabetes in Behandlung. War er bis zum 14. Oktober 2016 wenigstens einmal im Quartal deswegen in ärztlicher Behandlung, liegt eine Dauerbehandlung vor. Die individuelle Belastungsgrenze von 1 Prozent gilt dann rückwirkend ab dem 1. Januar 2016.

Diese Besonderheiten gelten für Sozialhilfeempfänger

Wer Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), Arbeitslosengeld II oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung bezieht, muss weniger zuzahlen. Die Belastungsgrenze wird ermittelt, indem als Familien-Bruttoeinkommen nur der Regelsatz des Haushaltsvorstandes zählt.

Leistungsempfänger müssen die jeweiligen Zuzahlungen selbst tragen. Der Regelsatz von 404 Euro monatlich im Jahr 2016 oder 4.848 Euro je Kalenderjahr wird nicht etwa aufgestockt. Leistungsempfänger müssen für ihre Bedarfsgemeinschaft folgende Zuzahlungen im Kalenderjahr leisten:

  • 2 Prozent Zuzahlung: 96,96 Euro,
  • 1 Prozent Zuzahlung für chronisch Erkrankte: 48,48 Euro.

Sozialhilfeempfänger, die bereits innerhalb kurzer Zeit relativ hohe Summen zuzahlen müssen, können mit den Sozialhilfeträgern vereinbaren, dass diese die Zuzahlungen wie ein Darlehen übernehmen. Dadurch können sie ihre Belastung über mehrere Monate verteilen. Voraussetzung ist, dass sich die Krankenkasse vorher mit den Sozialhilfeträgern darauf verständigt.

Den Befreiungsausweis für Sozialhilfeempfänger erstellt die Krankenkasse. Er enthält

  • den Namen der ausstellenden Krankenkasse,
  • Vorname und Name des Versicherten,
  • Geburtsdatum und/oder Krankenversicherungsnummer sowie
  • Datum der Ausstellung und Gültigkeitsdauer.

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Finanztip-Chefredakteur
Hermann-Josef Tenhagen

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Artikel verfasst von

Dr. Britta Beate Schön

Finanztip-Expertin für Recht

Britta Beate Schön ist bei Finanztip für sämtliche Rechtsthemen zuständig. Die promovierte Juristin und Rechtsanwältin war als Leiterin der Rechtsabteilung bei Finanzdienstleistern wie der Telis Finanz AG und der Interhyp tätig. Vorher lehrte und forschte sie in Japan als DAAD-Junior-Professorin für deutsches und Europarecht. Ihr Studium absolvierte sie in Münster, Genf, Regensburg und Leipzig. Die Autorin erreichen Sie unter britta.schoen@finanztip.de.