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Gesetzlich Krankenversicherte müssen zu verordneten Arzneimitteln aus der Apotheke grundsätzlich zehn Prozent der Kosten eines Arzneimittels - mindestens fünf Euro, höchstens aber zehn Euro selber tragen. Dabei bieten die Krankenkassen teilweise Versicherungstarife an, die zu unterschiedlichen Kostenbelastungen für ihre Mitglieder führen. Der Artikel Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenkasse beschreibt Art, Umfang und die gesetzlichen Grundlagen. Nachstehend wird die Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung - auch am Beispiel - beschrieben.
Befreiung von Zuzahlungen
Bestimmte Personen sind von den Zuzahlungen zu Arzneimittel, Heilmittel und Hilfsmitteln sowie bei Krankenhausaufenthalten und Kuren befreit. Damit Krankenversicherte durch die Zuzahlung finanziell nicht überfordert werden, ist eine Zuzahlung nur bis zur Höhe einer bestimmten Belastungsgrenze zu leisten. Die gesetzliche Regelung hierzu findet sich im § 62 SGB V.
Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine entsprechende Bescheinigung auszustellen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlung mehr zu leisten ist. Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Als chronisch krank gilt eine Person, die sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet und weitere Kriterien erfüllt.
Zur Ermittlung der Belastungsgrenze
Als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt gelten neben den Einnahmen des jeweiligen Versicherten auch die Einnahmen anderer im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind und zur Verfügung stehen. Im Regelfall sind dies der Ehegatte sowie die familienversicherten Kinder. Sind die Kinder aber als Student oder Auszubildender selbst versichert, werden die Kinder insoweit nicht einbezogen, d.h. die Bruttoeinnahmen der Kinder bleiben dann unberücksichtigt. Andere Angehörige als die Kinder oder Partner können nach Einzelfallprüfung durch die Krankenkasse bei der Berechnung einbezogen werden, wenn sie ihren gesamten Lebensunterhalt mit der Familie bestreiten.
Zur Ermittlung der Belastungsgrenze werden die Zuzahlungen und die jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen jeweils zusammengerechnet. Das Einkommen ist anhand geeigneter Belege (z.B. Verdienstbescheinigungen, Rentenbescheide, Bescheide des Arbeitsamtes) gegenüber der Krankenkasse nachzuweisen. Das Gesetz geht dabei von einem Familienbruttoeinkommen aus. Deshalb kommt es auch darauf an, wie viele Personen dem gemeinsamen Haushalt angehören und von dem Einkommen leben müssen - denn für jeden Familienangehörigen wird ein Freibetrag berücksichtigt.
Freibeträge für Kinder des Versicherten
Von dem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt sind noch die Freibeträge abzusetzen. Für das Jahr 2012 gelten folgende Freibeträge: Ehepartner von 4.725 Euro und für jedes familienversicherte Kind von 7.008 Euro. Um diese Freibeträge wird das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt verringert. Die genauen Freibeträge, zum Beispiel für den Ehegatten, sind abhängig von der Bezugsgröße des Durchschnittsentgelts aller Rentenversicherten (vgl. § 18 SGB IV i.V.m. § 69 SGB VI). Zum Jahresende wird das Durchschnittsentgelt des Vorjahres verbindlich festgestellt und das vorläufige Durchschnittsentgelt für das Folgejahr festgelegt. Im Internet veröffentlicht die Deutsche Rentenversicherung das vorläufige Durchschnittsentgelt.
Das Thema "Freibetrag und Belastungsgrenze bei Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung" haben schon viele Sozialrichter beschäftigt. Für Kinder wird ein erhöhter Freibetrag berücksichtigt. Diese Freibeträge werden vom Familienbruttoeinkommen abgezogen (vgl. § 62 Abs. 2 SGB V). Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit dem Urteil vom 26.06.2007, B 1 KR 41/06 R entschieden, dass die Freibeträge für im Haushalt des Versicherten lebende Kinder bei der Ermittlung der Belastungsgrenze für Zuzahlungen auch dann zu berücksichtigten, wenn sie nicht familienversichert sind.
In einem weiteren Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 17/08 R haben vor dem Bundessozialgericht die Beteiligten über die Höhe der Erstattung für geleistete Zuzahlungen und daher auch über die Berechnung der Belastungsgrenze gestritten. Das Bundessozialgericht (BSG) hat klargestellt, dass bei der Ermittlung der Belastungsgrenze für Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung die jährlichen Bruttoeinnahmen um die Freibeträge sowohl für das sächliche Existenzminimum jedes Kindes des Versicherten und seines Lebenspartners als auch für den Betreuungs-, Erziehungs- und Ausbildungsbedarf zu vermindern sind. Damit ist also auch der Freibetrag für den Betreuungs, Erziehungs- und Ausbildungsbedarf abzuziehen.
Beispiel zur Ermittlung der Belastungsgrenze bei der Zuzahlungsbefreiung für ein Ehepaar mit 2 Kindern für das Jahr 2012.
| Jahreseinkommen Ehemann | 20.000 Euro |
| Jahreseinkommen Ehefrau | 15.000 Euro |
| Jahresbruttoeinkommen gesamt | 35.000 Euro |
| - Freibetrag Ehegatte | - 4.725 Euro |
| - Freibetrag Kind | - 14.016 Euro |
| = zu berücksichtigendes Familieneinkommen | 16.259 Euro |
| davon | |
| Belastungsgrenze 2 % | 325,18 Euro |
| Belastungsgrenze 1 % (chronisch Kranke) | 162,59 Euro |
Dokumentation der Zuzahlungen
Der Versicherte und seine berücksichtigungsfähigen Ehegatten (eingetragene Lebenspartner) und Kinder haben die ihnen im laufenden Kalenderjahr entstehenden Zuzahlungen zu dokumentieren. Die Krankenkassen sind verpflichtet, den Mitgliedern, die während eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze erreicht haben, einen Befreiungsbescheid für den Rest des Jahres auszustellen. Die Belastungsgrenze gilt für sämtliche Zuzahlungen. Dies bedeutet, das zum Beispiel auch Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlung oder bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen entfallen, die bislang hierbei nicht berücksichtigt wurden.
Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung
Das Bundesministeriums für Gesundheit gibt hierzu folgenden Hinweis:
Grundsätzlich werden alle Zuzahlungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Daher sollten alle Zuzahlungsbelege gesammelt werden. Es gilt: Kein Versicherter muss in einem Kalenderjahr mehr als zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt als Zuzahlung leisten. Für Versicherte, die bereits vor dem 1. April 2007 schwerwiegend chronisch krank waren, gilt eine Grenze von ein Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Diese Belastungsgrenze gilt für den gesamten Familienhaushalt. Für chronisch kranke Patientinnen und Patienten ist es jedoch besonders wichtig, dass sie sich aktiv am Behandlungsprozess beteiligen, um eine Verschlimmerung der Krankheit und das Entstehen von Folgeerkrankungen zu vermeiden.
Da Ihre Krankenkasse Sie nicht automatisch benachrichtigt, sobald Sie Ihre Belastungsgrenze erreicht haben, müssen Sie selbst Ihre Zuzahlungen im Auge behalten und die Quittungen sammeln. Zum Beispiel gibt es in Apotheken Unterlagen, Computerausdrucke oder auch Hefte, in denen die Zuzahlungen quittiert werden können. Sobald Sie die Belastungsgrenze innerhalb eines Kalenderjahres erreicht haben, können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Befreiung beantragen. Erst dann bekommen Sie ggf. einen Befreiungsbescheid darüber erteilt, dass Sie für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten brauchen. Sozialhilfeempfänger, die bereits innerhalb kurzer Zeit relativ hohe Zuzahlungen zu leisten haben, können mit den Sozialhilfeträgern eine darlehensweise Übernahme der Zuzahlungen vereinbaren. Dadurch können sie ihre Belastung über mehrere Monate verteilen. Voraussetzung ist, dass sich zuvor auch die Krankenkassen mit den Sozialhilfeträgern auf ein solches Verfahren verständigen.
Der Befreiungsausweis wird von der Krankenkasse erstellt und enthält den Namen der ausstellenden Krankenkasse, Vorname und Name des Versicherten, Geburtsdatum und/oder KV-Nummer, Datum der Ausstellung und die Gültigkeitsdauer. Ansprechpartner für alle Fragen zu Zuzahlungen ist Ihre Krankenkasse.
Alle Kosten, die keine Zuzahlungen sind, können nicht bei der Belastungsgrenze berücksichtig werden. Also insbesondere: Arzneimittel/Hilfsmittel, die höhere als die vom Festbetrag abgedeckten Kosten verursachen, aufwendigere Leistungen als eigentlich notwendig, Aufwendungen für Mittel, deren Verordnung zulasten der Krankenkassen ausgeschlossen ist, Eigenanteile für Hilfsmittel, die auch Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens beinhalten (orthopädische Schuhe etc.), Abschläge im Rahmen der Kostenerstattung, etwa für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung, Eigenanteile zu Zahnersatz und zu Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung.
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