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Rechtsanwalt Michael Zach erläutert auf der Website deine-patientenrechte.de in einem Beitrag die Rechtsprechung zur Lasik-Kostenerstattung in der Privaten Krankenversicherung. Hier ein Auszug aus seinem Beitrag:
Krankenversicherer akzeptiert den Anspruch auf Kostenübernahme
Auf der einen Seite stand die Rechtsprechung der Landgerichte Köln und München I, die eine Kostenerstattungspflicht ablehnten, weil sie die Lasik-OP zur Behebung der Kurzsichtigkeit als nachrangig gegenüber der (kostengünstigeren) Versorgung mit Hilfsmitteln (Brille, Kontaktlinsen) erachteten und zudem davon ausgingen, dass eine Erstattung nicht in Betracht komme, weil der Eingriff im Vergleich zum Tragen einer Brille schlicht zu gefährlich sei. Diese Gerichte haben damit die Einwilligung des Patienten in die Behandlung nach erfolgter individueller Risikoaufklärung für unbeachtlich erklärt und eine generelle Abwägung zu Lasten des Lasik-Verfahrens vorgenommen und so die Kostenerstattung versagt.
Durch Anerkenntnisurteil vom 16.09.2009 hat der BGH die private Krankenversicherung zur Tragung der Kosten der Lasik-Behandlungskosten verurteilt, nachdem der Patient (Versicherungsnehmer) gegen das klageabweisende Urteil die zugelassene Revision eingelegt hat. Offensichtlich wollte die Versicherungsgesellschaft einer Verurteilung mit einer entsprechenden Begründung durch ein streitiges Urteil entgehen. Bereits mit dem Urteil des LG Dortmund (Urteil vom 05.10.2006, 2 S 17/05, GesR 07, 30) war die I. Versicherung aus Mannheim zur Kostentragung einer Lasik-OP verurteilt worden und hatte aber von der ihr eröffneten Revisionsmöglichkeit keinen Gebrauch gemacht und statt dessen weiterhin die Kostenerstattung abgelehnt. Es ist davon auszugehen, dass die Privaten Versicherungsgesellschaften weiterhin ihre Erstattungspflicht ablehnen werden, bis der BGH Anlass haben wird, in der Sache zu entscheiden und seine Entscheidung zu begründen.
Gerichtsurteile zu Gunsten der Versicherten in der PKV
Auf seiner eigenen Website hat RA Michael Zach ein von ihm erstrittenes Urteil des Amtsgerichtes Göttingen über die Kostenerstattung einer so genannten Laser-in-situ-Keratomieleusis-Opteration (LASIK-Operation) veröffentlicht. Auszug aus diesem Urteil: "Nach diesen Beurteilungskriterien war die bei der Ehefrau des Klägers erfolgreich
durchgeführte LASIK-Operation medizinisch notwendig, da sie dazu geeignet war, ihre Kurzsichtigkeit zu bessern bzw. zu heilen. Der vom Gericht beauftragte Sachverständige hat ausgeführt, dass es sich bei der LASIK-Operation seit Jahren um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren zur Beseitigung von Fehlsichtigkeit handelt, das lediglich eine geringe Komplikationsrate hat. Er hat ferner nachvollziehbar dargestellt, dass die LASIK-Operation geeignet war, die Fehlsichtigkeit der Ehefrau des Klägers zu bessern bzw. zu heilen. Sofern der Sachverständige ausgeführt hat, dass alleine aufgrund der Höhe der Fehlsichtigkeit der Ehefrau des Klägers keine Notwendigkeit für die Durchführung der LASIK-Operation bestanden habe, steht dies der Annahme der Maßnahme als medizinisch notwendige Heilbehandlung nach Ansicht des Gerichts nicht entgegen. Entscheidend ist insofern, dass der Sachverständige eindeutig feststellen konnte, dass die Operation die Fehlsichtigkeit der Patientin im vorliegenden Fall zu lindern geeignet war. Denn der Umstand, dass eine Behandlungsmethode ein Leiden zu lindern oder gar zu heilen vermag, ist nach Ansicht des Gerichts ausreichend für die Annahme der medizinischen Notwendigkeit." Das Landgericht Göttingen hat diese Entscheidung bestätigt.
Das Amtsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 23.09.2010 - Az.: 5 C 5406/09 - ebenfalls zu Gunsten des Versicherungsnehmers entschieden. Kommentar der Anwaltskanzlei Gansel Rechtsanwälte, die das Urteil erstritten haben: "Die Rechtsprechung zur Kostenübernahme der privaten Krankenversicherung bei Lasik-Operationen tendiert immer stärker dazu, den Versicherten eine Lasik-Operation zuzusprechen. Bemerkenswert an der Entscheidung des Amtsgerichtes Stuttgart ist, dass im vorliegenden Fall das Gericht zu diesem Ergebnis trotz eines negativen Gutachtens kam. Dazu heißt es wörtlich: 'Selbst wenn man mit dem Sachverständigen davon ausginge, dass auch durch die Lasik-Behandlung nicht die Kurzsichtigkeit an sich i.S.v. Heilung behoben wird, sondern nur eine andere Art der optischen Korrektur zur Verfügung steht, so führt dieser Umstand nicht zur medizinischen Nachrangigkeit.' Den Betroffenen ist zu wünschen, dass die privaten Krankenversicherungen in Kenntnis dieser Rechtsprechung nicht erst vor Gericht zur Kostenübernahme bereit sind. Denn am Ende kommt ihnen die Verweigerung teurer als die Sofortzahlung, da sie im Falle des Unterliegens auch die Kosten des Rechtsstreits – zu denen die Kosten der klagenden Patienten gehören - tragen müssen."
Rechtsanwältin Jana Meister informiert über ein weiteres Anerkenntnisurteil vor dem Landgericht Dortmund vom 29.11.2010, Az.: 2 S 32/1. Ihr Kurzkommentar: "Privat Krankenversicherte haben nach ihrem Versicherungsvertrag und den Versicherungsbedingungen meist Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Lasik-OP. Trotzdem lehnen die Versicherer häufig die Kostenübernahme mit dem Hinweis ab, der Eingriff sei medizinisch nicht notwendig. Da sich leider manch Versicherter damit abfindet, sparen die Krankenversicherungen und sehen sich in ihrer Verweigerungspraxis bestätigt, die ihnen erheblich Geld spart.
Nach den vereinbarten Bedingungen wird der Versicherungsfall überwiegend als die "medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" definiert. Und die Fehlsichtigkeit ist eine bedingungsgemäße Krankheit, da sie einen anormalen, regelwidrigen Körperzustand darstellt. Die Lasik-OP ist eine geeignete Heilbehandlung dieser Krankheit; sie ist eine ärztliche Tätigkeit, die auf eine Heilung oder zumindest eine Besserung der Fehlsichtigkeit abzielt. Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Dass die LASIK-OP zur Heilung oder Linderung geeignet ist, ist inzwischen wissenschaftlich anerkannt. Im Übrigen muss sich der Versicherte nicht auf eine Brille verweisen, sprich abweisen lassen."
Entwicklung der Rechtsprechung zur LASIK-Operation
Das Landgericht München weist in seiner Entscheidung vom 04.11.2004 - 31 S 951/04 noch darauf hin, dass die meisten Patienten auch nach der Laseroperation eine herkömmliche Brille benötigen. Sehschwächen seine daher weiterhin vorrangig durch eine Brille auszugleichen. Privat Krankenversicherte haben nach Ansicht der Richter am LG München (zumindest bei der Urteilsverkündugn aus dem Jahr 2004) grundsätzlich keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer LASIK-Operation zur Sehschwächenkorrektur. In der Regel ist nicht von einer medizinischen Indikation für diesen Eingriff auszugehen.
So auch die Begründung im Urteil des LG Köln vom 15.06.2006 - 23 S 86/04, NJW-RR 2006, 1409. Auch danach haben Krankenversicherte grundsätzlich keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer LASIK-Operation zur Sehschwächenkorrektur, wenn die Sehschwäche durch eine Brille ausgeglichen werden kann und auch ansonsten keine medizinische Indikation vorliegt.
Das Amtsgericht München hat mit Urteil vom 09.01.2009 - AZ 112 C 25016/08 - ebenfalls eine Pflicht zur Übernahme der Kosten verneint. Begründung: Es fehle an der medizinischen Notwendigkeit. Auch eine Laseroperation sei eine Methode, die die Fehlsichtigkeit nicht rückgängig mache, sondern sie durch Abflachung der Hornhaut quasi im Auge selbst (ähnlich wie eine Brille) optisch korrigiere. Gleichzeitig werde der natürliche Zustand der Hornhaut irreparabel zerstört. Die Laseroperation rücke daher eher in die Nähe einer Schönheitsoperation, in dem sie das lästige Tragen einer Brille durch eine optische Korrektur im Auge überflüssig mache, ohne die Fehlsichtigkeit, deren Ursache die Form des Augapfels sei, selbst zu heilen. [Mehr hierzu im Artikel LASIK-Operation zur Behandlung von Fehlsichtigkeit].
Fazit: Es ist offensichtlich, dass die privaten Krankenversicherungen ein Grundsatzurteil des Bundesgerichtshofs zur Übernahme der Kosten für eine LASIK-Operation zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit fürchten. Mit dem Anerkenntnisurteil vom 16.09.2009 werden die Rechte der Versicherten in einer privaten Krankenversicherung gestärkt. Das Versicherungsunternehmen hatte den Anspruch anerkannt (Anerkenntnisurteil). Zwar hat damit der Krankenversicherer eine mit Gründen versehene BGH-Entscheidung zur LASIK-Operation vermieden. Trotzdem wird mit diesem Verfahren deutlich, dass die Versicherer vermutlich "schlechte Karten" haben, wenn sie weiter so argumentieren, dass die Kostenerstattung einer LASIK-Operation nicht zum Leistungsumfang der Krankenversicherung zählen würde.
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