Pflegegrad beantragen

So bekommen Sie die Pflege, die Ihnen zusteht

Julia Rieder Stand: 27. August 2019
Das Wichtigste in Kürze
  • Als pflegebedürftig gilt, wer im Alltag mehr als sechs Monate lang auf Hilfe angewiesen ist.
  • Es gibt fünf Pflegegrade. Je höher der Pflegegrad, desto mehr Leistungen bekommt der oder die Pflegebedürftige.
  • Den Pflegegrad legt die Versicherung mit Hilfe eines Gutachters fest.
So gehen Sie vor
  • Einen Pflegegrad können Sie mit einem einfachen Schreiben an die Krankenkasse beantragen. Der Pflegebedürftige muss selbst unterschreiben, alternativ ein Bevollmächtigter.
  • Jeder Antragsteller hat das Recht auf eine kostenfreie Pflegeberatung. Nehmen Sie diese unbedingt in Anspruch!
  • Vor dem Besuch des Gutachters sollten Sie alle Unterlagen zum Gesundheitszustand zusammensuchen. Pflegeberater unterstützen Sie bei der Vorbereitung.
  • Wird der Pflegegrad abgelehnt oder fällt zu niedrig aus, legen Sie binnen eines Monats Widerspruch ein. Pflegeberatungsstellen, Sozialverbände und einige Verbraucherzentralen helfen Ihnen dabei.

Immer mehr Menschen in Deutschland sind im Alter auf Hilfe angewiesen. Manchmal schwindet die Selbstständigkeit langsam, manchmal klappt nach einem Sturz oder einer Krankheit plötzlich vieles nicht mehr allein. Fast 3,5 Millionen Menschen waren 2017 laut Angaben des Statistischen Bundesamts pflegebedürftig. Sie alle haben ein Recht auf Leistungen von der Pflegekasse.

Wer gilt als pflegebedürftig?

Bevor Sie Leistungen von der sozialen Pflegeversicherung bekommen, muss ein Gutachter feststellen, dass Sie pflegebedürftig sind und Sie in einen sogenannten Pflegegrad einstufen. Als pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes gilt, wer aus gesundheitlichen Gründen in seiner Selbstständigkeit und seinen Fähigkeiten beeinträchtigt ist und dadurch im Alltag die Hilfe anderer braucht.

Diese Beeinträchtigung muss dauerhaft bestehen, also voraussichtlich für mindestens sechs Monate. Sind Sie nur kurzzeitig auf Pflege angewiesen, etwa während Sie sich nach einem Krankenhausaufenthalt erholen, ist nicht die Pflegeversicherung, sondern die Krankenkasse zuständig.

Wie kann ich einen Pflegegrad beantragen?

Der erste Schritt zu einem Pflegegrad ist ganz einfach: Sie stellen einen formlosen Antrag bei der Pflegekasse der eigenen Krankenversicherung. Dafür reicht im Grunde der Satz „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung ab dem heutigen Tag“ zusammen mit Ihren persönlichen Daten. Privatversicherte beantragen die Leistungen bei ihrer privaten Pflegeversicherung.

Wichtig ist, dass der oder die Pflegebedürftige den Antrag selbst unterschreibt. Ist das gesundheitlich nicht möglich, kann auch ein Bevollmächtigter unterschreiben. Den Antrag senden Sie dann einfach – per Brief, Fax oder eingescannt per E-Mail – an Ihre Krankenkasse. Diese gibt ihn dann weiter an die angeschlossene Pflegekasse.

Anschließend schickt die Pflegekasse ein Formular, auf dem Sie genauere Angaben machen müssen, um Pflegeleistungen zu beantragen. Beispielsweise sollen Sie ankreuzen, ob Sie Leistungen für die Pflege durch Angehörige, einen Pflegedienst oder im Pflegeheim beantragen möchten. Aber keine Sorge, wenn Sie noch nicht genau wissen, wie Sie die Pflege organisieren wollen – welche Leistungen Sie in Anspruch nehmen, können Sie später jederzeit ändern.

Das Formular für den Pflegeantrag können Sie bei vielen Krankenkassen auch direkt von deren Website herunterladen. In diesem Fall können Sie auf das formlose Schreiben vorab verzichten und den Antrag auf einen Pflegegrad direkt mit dem entsprechenden Formular stellen.

Wichtig: Stellen Sie den Antrag so früh wie möglich, denn Leistungen bekommen Sie rückwirkend ab dem Monat, in dem Sie den Antrag abgeschickt haben. Warten Sie also nicht ab und hoffen, dass sich die Pflegebedürftigkeit noch mal bessert – mit dem Antrag sichern Sie sich immerhin die Ansprüche auf Pflegeleistungen. Alles Weitere sehen Sie dann. Falls Ihnen das offizielle Formular zunächst zu kompliziert erscheint, stellen Sie erstmal den formlosen Antrag und beschäftigen Sie sich dann in Ruhe mit dem Formular.

Diese Fristen gelten

Damit Sie im Pflegefall möglichst schnell Unterstützung bekommen, gibt es Fristen, an die sich die Pflegekasse halten muss, wenn sie Ihren Antrag bearbeitet. Innerhalb der zwei Wochen nach Eingang des Antrags muss Ihnen die Kasse eine Pflegeberatung anbieten. Warum eine solche Beratung sehr sinnvoll ist, erklären wir weiter unten im Text.

Die Kasse ist außerdem verpflichtet, innerhalb von 25 Arbeitstagen zu entscheiden, ob Sie Leistungen bekommen oder nicht (§ 18 Abs. 3 SGB XI). Das klappt auch meist. Nur in etwa 4 Prozent der Fälle verzeichnete der GKV-Spitzenverband 2018 eine Fristüberschreitung, an der die Kasse schuld war. In Fällen, in denen die Kasse die Verzögerung verschuldet hat, muss sie für jede angefangene Woche nach Ende der Frist 70 Euro an den Pflegebedürftigen zahlen.

In einigen Fällen gelten auch kürzere Fristen von ein oder zwei Wochen, innerhalb der ein Gutachter vorbeikommen muss. Das gilt etwa, wenn Angehörige mit der Pflegezeit oder Familienpflegezeit eine Auszeit vom Job nehmen wollen. Weisen Sie auf solche Pläne am besten schon im Antrag hin, damit die Pflegekasse schnell reagieren kann.

Wie wird der Pflegegrad festgelegt?

Nachdem das ausgefüllte Antragsformular bei der Pflegekasse angekommen ist, beauftragt diese einen Gutachter. Das ist in der Regel ein Arzt oder eine Pflegefachkraft mit spezieller Ausbildung. Der oder die Sachverständige besucht den Pflegebedürftigen zuhause und schätzt ein, wie stark dieser im Alltag beeinträchtigt ist.

Die gesetzlichen Krankenkassen schicken meist einen Gutachter oder eine Gutachterin des Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), in einigen Fällen beauftragen sie auch einen selbstständigen Sachverständigen. Bei Privatversicherten übernimmt das Unternehmen Medicproof die Begutachtung.

Der Gutachter beurteilt Selbstständigkeit und Fähigkeiten in sechs Bereichen, den sogenannten Modulen. Dafür nutzt er ein Punktesystem. Je höher die Gesamtpunktzahl ist, desto höher auch der Pflegegrad.

Es geht darum, zu prüfen, ob ein Mensch sich noch alleine bewegen, sich waschen, essen, zur Toilette gehen und seine Medikamente nehmen kann. Außerdem berücksichtigt der Gutachter, ob jemand aggressiv ist oder Ängste hat, wie gut ein Mensch orientiert ist und sich an Dinge erinnern kann und wie stark er noch seinen Tag gestalten und am gesellschaftlichen Leben teilhaben kann.

Die Punkte, die der Gutachter für die einzelnen Module vergibt, werden unterschiedlich gewichtet. Das höchste Gewicht hat die Selbstversorgung. Je stärker ein Mensch in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt ist, desto höher ist die Punktzahl, die der Gutachter notiert. Die Gesamtpunktzahl aller Module entspricht einem bestimmten Pflegegrad. Wann es welchen Pflegegrad gibt, ist in Paragraf 15 Sozialgesetzbuch (SGB) XI geregelt.

Diese Leistungen gibt es von der Pflegeversicherung

Was die Pflegeversicherung zahlt, hängt davon ab, wer die Pflege übernimmt: ein professioneller Pflegedienst, ein Freund oder Verwandter oder ein Pflegeheim. Für die Hilfe durch einen Pflegedienst gibt es sogenannte Pflegesachleistungen, deren Höhe vom jeweiligen Pflegegrad abhängt. Das Geld dafür überweist die Kasse direkt an den Pflegedienst. Pflegende Angehörige erhalten hingegen ein Pflegegeld, das ebenfalls nach Pflegegraden gestaffelt ist, aber niedriger ausfällt.

Beide Leistungen lassen sich auch kombinieren; Sie können also für einige Tätigkeiten einen Pflegedienst beauftragen und für den Rest Pflegegeld in Anspruch nehmen. Eine Übersicht aller Leistungen bei Pflege zuhause und im Heim finden Sie aufgeschlüsselt nach Pflegegrad 1 bis 5 in unserem Ratgeber zur gesetzlichen Pflegeversicherung.

Was passiert beim Besuch des Gutachters?

Die Pflegekasse muss den Besuch des Gutachters einige Tage vorher ankündigen. Es ist sinnvoll, dass eine Vertrauensperson aus Familie oder Freundeskreis bei dem Termin dabei ist. Sie kann helfen, Fragen zu stellen und wichtige Angaben ergänzen, damit der Pflegebedürftige in der Aufregung nichts vergisst. Falls der oder die Vertraute zum angekündigten Termin keine Zeit hat, können Sie diesen auch verschieben. Tun Sie das aber nicht zu oft, denn Sie haben eine Mitwirkungspflicht, wenn Sie Leistungen der Pflegeversicherung beantragen. Können die Angehörigen nur an bestimmten Tagen die Woche beim Gutachterbesuch dabei sein, rufen Sie einfach mal bei der Pflegekasse an und bitten diese, einen passenden Termin zu finden.

Vorab wichtige Unterlagen zusammensuchen

Der Gutachter soll während seines Besuchs einschätzen, wie selbstständig der Antragsteller noch ist und in welchen Lebensbereichen er Hilfe braucht. Er hat allerdings nur begrenzt Zeit, sich ein Bild zu machen. Deshalb hilft es, wenn Sie den Besuch gut vorbereiten. Suchen Sie vor dem Termin alle Unterlagen zusammen, die einen Eindruck vom Gesundheitszustand und den Einschränkungen des Pflegebedürftigen vermitteln. Dazu gehören beispielsweise Arztbriefe, aber auch eine Übersicht über alle Medikamente, die derjenige nimmt. Auch ein Schwerbehindertenausweis oder Dokumente vom Pflegedienst – falls bereits einer beauftragt ist – können hilfreich sein.

Außerdem sollten Sie sich schon vor dem Besuch Gedanken darüber machen, auf welche Punkte Sie den Gutachter in jedem Fall hinweisen möchten. Notieren Sie, in welchen Situationen Sie Einschränkungen spüren, wobei der Pflegebedürftige Hilfe braucht und welche Probleme es im Alltag und bei der Pflege gibt. Pflegeberater der Krankenkasse oder von kommunal finanzierten Pflegestützpunkten können mit Ihnen vorab alle Punkte durchgehen, die bei der Begutachtung wichtig sind und den Termin gemeinsam mit Ihnen vorbereiten.

Das passiert beim Termin

Die Gutachterin oder der Gutachter stellt bei dem Termin zunächst einige Fragen, um einzuschätzen, wie gut der Antragsteller sich selbst versorgen kann und in welchen Bereichen er Hilfe braucht. Dazu kann der Gutachter den Pflegebedürftigen auch bitten, bestimmte Bewegungen zu zeigen, beispielsweise ein Glas Wasser zu holen, eine Treppe zu steigen oder die Arme über den Kopf zu heben. Außerdem schaut sich der Gutachter die Wohnung oder das Haus an und notiert, welche Hindernisse es gibt und welche Hilfsmittel oder Umbauten gegebenenfalls nötig sind.

Haben Sie keine Angst Fragen zu stellen, falls Sie etwas nicht verstehen, oder Hinweise zu Problemen zu geben, vor denen Sie im Alltag stehen. Die Person, die das Gutachten erstellt, soll ein realistisches Bild von der Situation des Antragstellers bekommen.

Gerade bei Menschen mit Demenzerkrankungen kommt es immer wieder vor, dass sie ausgerechnet zum Besuch des Gutachters einen guten Tag haben und sich von ihrer besten und selbstständigsten Seite präsentieren. Falls das passiert, sollten Sie als Angehöriger den Gutachter zur Seite nehmen und ihn darauf hinweisen, dass der Besuch keinen realistischen Eindruck von der Hilfebedürftigkeit vermittelt hat. Schildern Sie ihm dann, in welchen Situationen Ihr Angehöriger normalerweise Hilfe braucht.

So geht es nach der Begutachtung weiter

Der Sachverständige gibt nach dem Besuch sein Gutachten an die Pflegekasse weiter. Die legt den Pflegegrad fest und schickt dann einen Bescheid, mit dem Leistungen genehmigt oder abgelehnt werden.

Machen Sie sich direkt nach dem Termin ein paar Stichpunkte zum Besuch des Gutachters, damit Sie sich später noch an Einzelheiten erinnern, falls Sie mit dem Gutachten unzufrieden sind. Notieren Sie beispielsweise, wie der Termin abgelaufen ist und wie lange der Besuch gedauert hat, was der Gutachter gefragt hat und ob er sich Unterlagen und Räumlichkeiten angeschaut hat. Sie sollten auch aufschreiben, falls Ihnen etwas Besonderes aufgefallen ist, der Sachverständige beispielsweise sehr in Eile war.

Warum ist eine Pflegeberatung sinnvoll?

Jeder hat Anspruch auf eine kostenlose Pflegeberatung binnen zwei Wochen nach Antragstellung an die Pflegekasse. Viele Krankenkassen haben ihre eigenen Pflegeberaterinnen und -berater, es gibt jedoch auch Beratungsstellen, die von den Ländern und Kommunen, Vereinen oder Wohlfahrtsverbänden getragen werden. Über die Datenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege finden Sie Beratungsangebote in Ihrer Nähe.

Die Pflegeberater können Sie ganz individuell unterstützen und Ihre Fragen beantworten. Auf Wunsch bereiten sie mit Ihnen gemeinsam den Besuch des Gutachters vor oder machen Vorschläge, wie Sie die Leistungen der Pflegeversicherung und anderer Sozialleistungsträger am besten kombinieren und nutzen können. Die Beraterinnen vor Ort kennen die Regularien und Angebote in den einzelnen Bundesländern.

Sie können Ihnen auch helfen, die Pflege zu organisieren, also zum Beispiel einen ambulanten Pflegedienst zu finden. Häufig sind die Beraterinnen gut vernetzt und wissen, welche Dienste noch neue Kunden annehmen. Außerdem kennen sie die ganze Palette an Unterstützungsmöglichkeiten für pflegende Angehörige und pflegebedürftige Menschen.

Nutzen Sie also das kostenlose Angebot der Pflegeberatung statt sich alleine durch den Dschungel an Informationen zu kämpfen. Viele Beratungsstellen helfen telefonisch weiter, aber auch persönliche Gespräche sind möglich. Manchmal lassen sich alle Fragen bereits in einem Termin klären. Falls nötig begleitet der Berater oder die Beraterin einen Fall aber auch so lange, bis sicher ist, dass der Pflegebedürftige dauerhaft gut versorgt ist.

Bei privat Krankenversicherten übernimmt das Unternehmen Compass private Pflegeberatung die kostenlose Betreuung von Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen. Die telefonische Beratung steht jedoch allen offen – auch anonym.

Für pflegende Angehörige kann auch der Austausch mit anderen Pflegenden hilfreich sein. Es gibt zahlreiche Angebote wie Gesprächsgruppen, organisiert von Wohlfahrtsorganisationen oder Pflegestützpunkten, aber auch digitale Angebote. Dazu gehört beispielsweise die App „in.kontakt“, die vom Bundesgesundheitsministerium gefördert wird.

Was tun, wenn ein Pflegegrad abgelehnt wird?

Lehnt die Pflegekasse Ihren Antrag auf Leistungen ab oder sind Sie nicht zufrieden mit dem Pflegegrad, den die Versicherung festgesetzt hat, können Sie Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss binnen eines Monats ab dem Datum des Bescheids bei der zuständigen Pflegekasse eingehen.

Sie müssen den Widerspruch nicht sofort begründen, es reicht auch erstmal ein kurzes Schreiben. Die Begründung können Sie später nachreichen. Verschicken Sie den Widerspruch am besten als Einschreiben mit Rückschein. Falls Sie das Schreiben persönlich bei der Pflegekasse abgeben, sollten Sie sich den Empfang quittieren lassen.

Am besten holen Sie sich für die Begründung des Widerspruchs Unterstützung. Die gibt es beispielsweise bei Pflegeberatungsstellen oder Sozialverbänden. Mitbringen sollten Sie zu einer Beratung auf jeden Fall das Pflegegutachten. Dieses muss die Pflegekasse Ihnen schicken.

Die Pflegeversicherung entscheidet über den Widerspruch nach Aktenlage oder schickt einen Zweitgutachter. Wird Ihr Widerspruch abgelehnt, können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Die Klage müssen Sie innerhalb eines Monats einreichen, nachdem Ihnen der Widerspruchsbescheid zugegangen ist. Grundsätzlich ist das Verfahren kostenfrei, es ist aber ratsam, sich von einem Anwalt beraten zu lassen. Die Kosten dafür müssen Sie zunächst selbst zahlen. Falls Sie das Verfahren gewinnen, kann das Gericht der Pflegekasse die Anwaltskosten auferlegen.

Für Privatversicherte gibt es kein gesetzlich geregeltes Widerspruchsverfahren. Sie können Ihre Versicherung auffordern, ein Zweitgutachten zu erstellen. Dabei sollten Sie begründen, warum Sie mit dem ersten Gutachten und der Entscheidung der Versicherung nicht zufrieden sind. Die private Pflegepflichtversicherung kann dann ein Zweitgutachten bei Medicproof beauftragen; ein Recht darauf haben Sie allerdings nicht. Verweigert die Versicherung ein Zweitgutachten, müssen Sie direkt vor dem Sozialgericht klagen. Dafür haben Sie allerdings drei Jahre Zeit.

Autor
Julia Rieder

Stand: 27. August 2019


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