Pflegegrad beantragen So bekommst Du die Pflege, die Dir zusteht

Seit Januar 2024 gibt es mehr Geld aus der Pfle­ge­ver­si­che­rung, sowohl für Pflegebedürftige als auch für Angehörige. Für 2025 und 2028 hat die Ampel-Koalition weitere Leistungserweiterungen in Aussicht gestellt. Finanziert wird das zu großen Teilen über steigende Beiträge der Mitglieder der sozialen Pfle­ge­ver­si­che­rung. Viele Beitragszahlende zahlen seit dem 1. Juli 2023 mehr. Etwas Entlastet werden Eltern mit mindestens zwei Kindern. 

Damit Du Geld aus der gesetzlichen Pflegekasse bekommst, musst Du einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen. Wir erklären Dir in diesem Ratgeber, wie Du das machst. Und was Du dabei unbedingt beachten musst. Welche Leistungen, also wie viel Geld Du aus der Pfle­ge­ver­si­che­rung bekommst, zeigen wir Dir in unserem Ratgeber zu den Pflegegraden 1 bis 5. 

Manchmal schwindet die Selbstständigkeit langsam. Manchmal geht es von jetzt auf gleich. Etwa, wenn nach einem Sturz oder einer Krankheit plötzlich vieles nicht mehr alleine geht. Die Zahl der Menschen in Deutschland, die pflegebedürftig sind, steigt. Waren es 2019 noch etwas mehr als 4,1 Millionen, zählte das Statistische Bundesamt für 2021 fast 5 Millionen. All diese Personen haben ein Recht auf Leistungen aus der Pflegekasse.

Bevor Du Leistungen von der sozialen Pfle­ge­ver­si­che­rung bekommst, muss ein Gutachter feststellen, dass Du pflegebedürftig bist und Dich in einen Pflegegrad einstufen. Die Pflegegrade ersetzen seit 2017 das früher geltende System aus Pflegestufen und haben den Vorteil, dass auch Demenzkranke nun schon früher von der Pfle­ge­ver­si­che­rung unterstützt werden.

Als pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes gilt, wer aus gesundheitlichen Gründen in seiner Selbstständigkeit und seinen Fähigkeiten beeinträchtigt ist und dadurch im Alltag die Hilfe anderer braucht. Das bedeutet, pflegebedürftig ist man nicht erst, wenn man sich überhaupt nicht mehr selbst versorgen kann.

Der Unterstützungsbedarf muss voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Bist Du nur kurzzeitig auf Pflege angewiesen, etwa während Du Dich nach einem Krankenhausaufenthalt erholst, ist nicht die Pfle­ge­ver­si­che­rung, sondern die Kran­ken­kas­se zuständig.

Der erste Schritt zu einem Pflegegrad ist ganz einfach: Du stellst einen formlosen Antrag bei der Pflegekasse, die an die Kran­ken­ver­si­che­rung angegliedert ist. Ist die pflegebedürftige Person also zum Beispiel bei der AOK versichert, schickst Du den Pflegeantrag an die AOK. Privatversicherte beantragen die Leistungen bei ihrer privaten Pfle­ge­ver­si­che­rung.

Für den Antrag auf einen Pflegegrad reicht im Grunde der Satz: „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pfle­ge­ver­si­che­rung ab dem heutigen Tag“. Nutze gerne unser Mus­ter­schrei­ben. Dieses musst Du nur noch mit den Daten des Pflegebedürftigen ergänzen.

Wichtig ist, dass der oder die Pflegebedürftige den Antrag selbst unterschreibt. Ist das gesundheitlich nicht möglich, kann auch ein Bevollmächtigter unterschreiben. Den Antrag sendest Du dann einfach per Brief, Fax oder eingescannt per E-Mail an die Kran­ken­kas­se. Diese gibt ihn dann weiter an die angeschlossene Pflegekasse.

Nächster Schritt: Formular der Pflegekasse ausfüllen

Anschließend schickt die Pflegekasse ein Formular, auf dem Du genauere Angaben machen musst, um Leistungen, also zum Beispiel Pflegegeld, zu beantragen. Beispielsweise musst Du ankreuzen, ob Angehörige, ein Pflegedienst oder ein Pflegeheim die Versorgung übernehmen sollen. Welche Leistungen die Pflegekasse bei häuslicher oder stationärer Betreuung übernimmt, erklären wir ausführlich in unserem Ratgeber zur gesetzlichen Pfle­ge­ver­si­che­rung. Mehr dazu, wie hoch der Eigenanteil bei der Pflege in einer stationären Einrichtung ausfällt, liest Du in unserem Text zu Kosten im Pflegeheim.

Keine Sorge, wenn Du noch nicht genau weißt, wie Du die Pflege organisieren willst – welche Leistungen Du in Anspruch nimmst, kannst Du später jederzeit ändern. Falls Dir das Formular zu kompliziert ist und Du unsicher bist, wie Du es ausfüllen sollst, dann lass Dir dabei helfen. Du hast Anspruch auf Unterstützung durch Deine Pflegekasse oder eine Pflegeberatungsstelle. Wie Du eine Beratungsstelle in Deiner Nähe findest, erklären wir im vorletzten Abschnitt dieses Texts.

Das Formular für den Pflegeantrag kannst Du bei vielen Kran­ken­kas­sen auch direkt von deren Website herunterladen. In diesem Fall kannst Du auf das formlose Schreiben vorab verzichten und den Antrag auf einen Pflegegrad direkt mit dem entsprechenden Formular stellen.

Wichtig: Stell den Antrag so früh wie möglich, denn Leistungen bekommst Du rückwirkend ab dem Monat, in dem Du den Antrag abgeschickt hast. Warte also nicht ab und hoffe, dass sich die Pflegebedürftigkeit bessert – mit dem Antrag sicherst Du Dir die Ansprüche auf Pflegeleistungen. Alles Weitere siehst Du dann. Falls Dir das offizielle Formular zunächst zu kompliziert erscheint, stell erstmal den formlosen Antrag und beschäftige Dich dann in Ruhe mit dem Formular.

Diese Fristen gelten

Damit Du im Pflegefall möglichst schnell Unterstützung bekommst, gibt es Fristen, an die sich die Pflegekasse halten muss, wenn sie Deinen Antrag bearbeitet. Innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags muss Dir die Kasse eine Pflegeberatung anbieten. Warum eine solche Beratung sehr sinnvoll ist, erklären wir weiter unten im Text.

Die Kasse ist außerdem verpflichtet, innerhalb von 25 Arbeitstagen zu entscheiden, ob Du Leistungen bekommst oder nicht (§ 18 Abs. 3 SGB XI). Das klappte im Jahr 2021 in vier von fünf Fällen. An rund 14 Prozent der Fristüberschreitungen war laut GKV-Spitzenverband die Kasse schuld. In Fällen, in denen die Kasse die Verzögerung verschuldet hat, muss sie für jede angefangene Woche nach Ende der Frist 70 Euro an den Pflegebedürftigen zahlen.

In einigen Fällen gelten auch kürzere Fristen von ein oder zwei Wochen, innerhalb der ein Gutachter vorbeikommen muss. Das ist etwa der Fall, wenn Angehörige mit der Pflegezeit oder Familienpflegezeit eine Auszeit vom Job nehmen wollen. Du solltest auf solche Pläne am besten schon im Antrag hinweisen, damit die Pflegekasse schnell reagieren kann.

Es geht darum, zu prüfen, ob ein Mensch sich noch alleine bewegen, sich waschen, essen, zur Toilette gehen und seine Medikamente nehmen kann. Außerdem berücksichtigt der Gutachter, ob jemand aggressiv ist oder Ängste hat, wie gut ein Mensch orientiert ist und sich an Dinge erinnern kann und wie stark er noch seinen Tag gestalten und am gesellschaftlichen Leben teilhaben kann.

Die Punkte, die der Gutachter für die einzelnen Module vergibt, werden unterschiedlich gewichtet. Das höchste Gewicht hat die Selbstversorgung. Je stärker ein Mensch in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt ist, desto höher ist die Punktzahl, die der Gutachter notiert. Die Gesamtpunktzahl aller Module entspricht einem bestimmten Pflegegrad (§ 15 SGB XI):

• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte,
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte,
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte,
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Gesamtpunkte,
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Gesamtpunkte.

Diese Leistungen gibt es von der Pfle­ge­ver­si­che­rung

Was die Pfle­ge­ver­si­che­rung zahlt, hängt davon ab, wer die Pflege übernimmt: ein professioneller Pflegedienst, ein Freund oder Verwandter oder ein Pflegeheim. Für die Hilfe durch einen Pflegedienst gibt es sogenannte Pflegesachleistungen, deren Höhe vom jeweiligen Pflegegrad abhängt. Das Geld dafür überweist die Kasse direkt an den Pflegedienst. Pflegende Angehörige erhalten hingegen ein Pflegegeld, das ebenfalls nach Pflegegraden gestaffelt ist. Zum 1. Januar 2024 wurden sowohl die Pflegesachleistungen als auch das Pflegegeld angehoben.

Beide Leistungen lassen sich auch kombinieren; Du kannst also für einige Tätigkeiten einen Pflegedienst beauftragen und für den Rest Pflegegeld in Anspruch nehmen. Eine Übersicht aller Leistungen bei Pflege zuhause und im Heim findest Du aufgeschlüsselt nach Pflegegrad 1 bis 5 in unserem Ratgeber zur gesetzlichen Pfle­ge­ver­si­che­rung.

Die Pflegekasse muss den Besuch des Gutachters einige Tage vorher ankündigen. Es ist sinnvoll, dass eine Vertrauensperson aus Familie oder Freundeskreis bei dem Termin dabei ist. Sie kann helfen, Fragen zu stellen und wichtige Angaben ergänzen, damit der Pflegebedürftige in der Aufregung nichts vergisst. Falls der oder die Vertraute zum angekündigten Termin keine Zeit hat, kannst Du den Termin auch verschieben. Tue das aber nicht zu oft, denn Du hast eine Mitwirkungspflicht, wenn Du Leistungen der Pfle­ge­ver­si­che­rung beantragst. Können die Angehörigen nur an bestimmten Tagen der Woche beim Gutachterbesuch dabei sein, ruf einfach mal bei der Pflegekasse an und bitte diese, einen passenden Termin zu finden.

Vorab wichtige Unterlagen zusammensuchen

Der Gutachter soll während seines Besuchs einschätzen, wie selbstständig der Antragsteller noch ist und in welchen Lebensbereichen er Hilfe braucht. Er hat allerdings nur begrenzt Zeit, um sich ein Bild zu machen. Deshalb hilft es, wenn Du den Besuch gut vorbereitest. Suche vor dem Termin alle Unterlagen zusammen, die einen Eindruck von Deinem Gesundheitszustand und den Einschränkungen vermitteln, mit denen Du im Alltag kämpfst. Dazu gehören beispielsweise Arztbriefe, aber auch eine Übersicht über alle Medikamente, die Du nimmst. Auch ein Schwerbehindertenausweis oder Dokumente vom Pflegedienst – falls bereits einer beauftragt ist – können hilfreich sein.

Außerdem solltest Du Dir schon vor dem Besuch Gedanken darüber machen, auf welche Punkte Du den Gutachter in jedem Fall hinweisen möchtest. Notiere, in welchen Situationen Du Einschränkungen spürst, wobei Du Hilfe brauchst und welche Probleme es im Alltag und bei der Pflege gibt.

Pflegeberater der Kran­ken­kas­se oder von kommunal finanzierten Pflegestützpunkten können mit Dir vorab alle Punkte durchgehen, die bei der Begutachtung wichtig sind und den Termin gemeinsam mit Dir vorbereiten.

Das passiert beim Termin

Die Gutachterin oder der Gutachter stellt bei dem Termin zunächst einige Fragen, um einzuschätzen, wie gut der Antragsteller sich selbst versorgen kann und in welchen Bereichen er Hilfe braucht. Dazu kann der Gutachter den Pflegebedürftigen auch bitten, bestimmte Bewegungen zu zeigen, beispielsweise ein Glas Wasser zu holen, eine Treppe zu steigen oder die Arme über den Kopf zu heben. Außerdem schaut sich der Gutachter die Wohnung oder das Haus an und notiert, welche Hindernisse es gibt und welche Hilfsmittel oder Umbauten gegebenenfalls nötig sind.

Hab keine Angst Fragen zu stellen, falls Du etwas nicht verstehst, oder Hinweise zu Problemen zu geben, vor denen Du im Alltag stehst. Die Person, die das Gutachten erstellt, soll ein realistisches Bild von der Situation des Antragstellers bekommen.

Gerade bei Menschen mit Demenzerkrankungen kommt es immer wieder vor, dass sie ausgerechnet zum Besuch des Gutachters einen guten Tag haben und sich von ihrer besten und selbstständigsten Seite präsentieren. Falls das passiert, solltest Du als Angehöriger den Gutachter zur Seite nehmen und ihn darauf hinweisen, dass der Besuch keinen realistischen Eindruck von der Hilfebedürftigkeit vermittelt hat. Schildere ihm dann, in welchen Situationen Dein Angehöriger normalerweise Hilfe braucht.

So geht es nach der Begutachtung weiter

Der Sachverständige gibt nach dem Besuch sein Gutachten an die Pflegekasse weiter. Die legt den Pflegegrad fest und schickt dann einen Bescheid, mit dem Leistungen genehmigt oder abgelehnt werden.

Mache Dir direkt nach dem Termin ein paar Stichpunkte zum Besuch des Gutachters, damit Du Dich später noch an Einzelheiten erinnerst, falls Du mit dem Gutachten unzufrieden bist. Notiere beispielsweise, wie der Termin abgelaufen ist und wie lange der Besuch gedauert hat, was der Gutachter gefragt hat und ob er sich Unterlagen und Räumlichkeiten angeschaut hat. Du solltest auch aufschreiben, falls Dir etwas Besonderes aufgefallen ist, der Sachverständige beispielsweise sehr in Eile war.

Wenn Du bereits einen Pflegegrad hast, aber inzwischen mehr Hilfe brauchst als bei der letzten Begutachtung, dann solltest Du bei der Pflegekasse einen Antrag auf Höherstufung stellen. Dafür reicht ein formloses Schreiben. Viele Kran­ken­kas­sen stellen auf ihrer Internetseite auch direkt das passende Formular zur Verfügung. In der Regel musst Du auf dem Formular nur einige Felder ausfüllen, bevor Du es an die Pflegekasse schicken kannst. Die beauftragt dann erneut einen Gutachter oder eine Gutachterin damit, den Pflegebedarf einzuschätzen.

Auf das Gespräch mit dem Gutachter solltest Du Dich genauso gewissenhaft vorbereiten wie bei Deinem ersten Antrag auf einen Pflegegrad. Falls du mit dem Ergebnis Deines Höherstufungsantrags unzufrieden bist, kannst Du Widerspruch einlegen.

Jeder hat Anspruch auf eine kostenlose Pflegeberatung binnen zwei Wochen nach Antragstellung an die Pflegekasse. Viele Kran­ken­kas­sen haben ihre eigenen Pflegeberaterinnen und -berater, es gibt aber auch Beratungsstellen, die von den Ländern und Kommunen, Vereinen oder Wohlfahrtsverbänden getragen werden. Über die Datenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege findest Du Beratungsangebote in Deiner Nähe.

Die Pflegeberater können Dich ganz individuell unterstützen und Deine Fragen beantworten. Auf Wunsch bereiten sie mit Dir gemeinsam den Besuch des Gutachters vor oder machen Vorschläge, wie Du die Leistungen der Pfle­ge­ver­si­che­rung und anderer Sozialleistungsträger am besten kombinieren und nutzen kannst. Die Beraterinnen vor Ort kennen die Regularien und Angebote in den einzelnen Bundesländern.

Sie können Dir auch helfen, die Pflege zu organisieren, also zum Beispiel einen ambulanten Pflegedienst zu finden. Häufig sind die Beraterinnen gut vernetzt und wissen, welche Dienste noch neue Kunden annehmen. Außerdem kennen sie die ganze Palette an Unterstützungsmöglichkeiten für pflegende Angehörige und pflegebedürftige Menschen, zum Beispiel die Voraussetzungen für Ver­hin­de­rungs­pfle­ge und Kurzzeitpflege oder Angebote, die Du mit dem Ent­last­ungs­be­trag finanzieren kannst. Auch bei der Suche nach einem Platz für Tagespflege können sie Dir helfen.

Nutze also das kostenlose Angebot der Pflegeberatung statt Dich alleine durch den Dschungel an Informationen zu kämpfen. Viele Beratungsstellen helfen telefonisch weiter, aber auch persönliche Gespräche sind möglich. Manchmal lassen sich alle Fragen bereits in einem Termin klären. Falls nötig, begleitet der Berater oder die Beraterin einen Fall aber auch so lange, bis sicher ist, dass der Pflegebedürftige dauerhaft gut versorgt ist.

Bei privat Krankenversicherten und ihren Angehörigen übernimmt das Unternehmen „Compass private Pflegeberatung“ die kostenlose Betreuung. Die telefonische Beratung steht jedoch allen offen – auch anonym.

Für pflegende Angehörige kann auch der Austausch mit anderen Pflegenden hilfreich sein. Es gibt zahlreiche Angebote wie Gesprächsgruppen, organisiert von Wohlfahrtsorganisationen oder Pflegestützpunkten, aber auch digitale Angebote.

Lehnt die Pflegekasse Deinen Antrag auf Leistungen ab oder bist Du nicht zufrieden mit dem Pflegegrad, den die Ver­si­che­rung festgesetzt hat, kannst Du Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss binnen eines Monats ab dem Datum des Bescheids bei der zuständigen Pflegekasse eingehen.

Du musst den Widerspruch nicht sofort begründen, es reicht auch erstmal ein kurzes Schreiben. Als Vorlage kannst Du unseren Musterbrief für den Widerspruch verwenden. Die Begründung kannst Du später nachreichen. Verschicke den Widerspruch zum Pflegegrad am besten als Einwurf-Einschreiben. Falls Du das Schreiben persönlich bei der Pflegekasse abgibst, solltest Du Dir den Empfang quittieren lassen.

Am besten holst Du Dir für die Begründung des Widerspruchs Unterstützung. Die gibt es beispielsweise bei Pflegeberatungsstellen oder Sozialverbänden. Mitbringen solltest Du zu einer Beratung auf jeden Fall das Pflegegutachten. Dieses muss die Pflegekasse Dir schicken.

Die Pfle­ge­ver­si­che­rung entscheidet über den Widerspruch nach Aktenlage oder schickt einen Zweitgutachter. Wird Dein Widerspruch abgelehnt, kannst Du vor dem Sozialgericht klagen. Die Klage musst Du innerhalb eines Monats einreichen, nachdem Dir der Wi­der­spruchs­be­scheid zugegangen ist. Grundsätzlich ist das Verfahren kostenfrei, es ist aber ratsam, Dich von einem Anwalt beraten zu lassen. Die Kosten dafür musst Du zunächst selbst zahlen. Falls Du das Verfahren gewinnst, kann das Gericht der Pflegekasse die Anwaltskosten auferlegen.

Für Privatversicherte gibt es kein gesetzlich geregeltes Widerspruchsverfahren. Du kannst Deine Ver­si­che­rung auffordern, ein Zweitgutachten zu erstellen. Dabei solltest Du begründen, warum Du mit dem ersten Gutachten und der Entscheidung der Ver­si­che­rung nicht zufrieden bist. Die private Pflegepflichtversicherung kann dann ein Zweitgutachten bei Medicproof beauftragen; ein Recht darauf hast Du allerdings nicht. Verweigert die Ver­si­che­rung ein Zweitgutachten, musst Du direkt vor dem Sozialgericht klagen. Dafür hast Du allerdings drei Jahre Zeit.