Widerspruch gegen die Kran­ken­kas­se

So wehrst Du Dich, wenn die Kran­ken­kas­se nicht zahlt

Julia Rieder
Finanztip-Expertin für Versicherungen
30. August 2021
Das Wichtigste in Kürze
  • Einige Leistungen der gesetzlichen Kran­ken­ver­si­che­rung bekommst Du nur auf Antrag. Dazu gehören Kuren, Reha-Maßnahmen und Krankengeld, aber auch sogenannte Hilfsmittel wie Hörgeräte und Rollatoren.
  • Wenn Deine Kran­ken­kas­se eine Leistung ablehnt, kannst Du Widerspruch einlegen. In vielen Fällen führt das zum Erfolg, wie eine Finanztip-Analyse zeigt.
So gehst Du vor
  • Für Deinen Widerspruch reicht ein formloses Schreiben, in dem Du begründest, warum Du mit der Entscheidung der Kasse nicht einverstanden bist. Als Vorlage kannst Du unser Mus­ter­schrei­ben nutzen.

Zum Mus­ter­schrei­ben

  • Bitte Deine Ärzte, Dir bei der Begründung des Widerspruchs zu helfen oder wende Dich an eine Beratungsstelle.
  • Schick den Widerspruch rechtzeitig per Einschreiben los. Er muss innerhalb eines Monats nach der Ablehnung bei der Kasse eingehen.
  • Ist Dein Widerspruch erfolglos, kannst Du beim Sozialgericht klagen.

Deine Ärztin hat Dir nach langwierigen gesundheitlichen Problemen eine Reha empfohlen, doch die Kran­ken­kas­se will sie nicht zahlen. Oder die Versicherung stellt das Krankengeld ein, weil sie Dich für arbeitsfähig hält. In solchen Momenten ist der Schock erstmal groß. Doch Du kannst Dich mit einfachen Mitteln gegen Entscheidungen der Kasse wehren. Und Deine Chancen stehen gut: Einer Finanztip-Studie zufolge sind durchschnittlich mehr als 40 Prozent der Widersprüche erfolgreich.

Wie erhöhst Du die Erfolgsaussichten Deiner Anträge?

Um die Kosten im Gesundheitssystem zu begrenzen, müssen gesetzliche Kran­ken­ver­si­che­rungen prüfen, ob Leistungen, die sie zahlen, medizinisch notwendig und wirtschaftlich sind (§ 12 SGB V). Das heißt, die Kran­ken­kas­sen wägen ab, ob Du eine Behandlung brauchst und ob es eine günstigere Methode gibt, die ebenfalls zum Ziel führt.

Damit Dein Antrag gar nicht erst abgelehnt wird, ist eines besonders wichtig: Du musst die beantragte medizinische Maßnahme gut begründen. Also warum beispielsweise eine Reha verhindern würde, dass Du pflegebedürftig wirst. Oder wieso Du einen speziellen Rollstuhl brauchst statt eines Standardmodells.

Bitte Deine Ärzte, individuell auf Deinen Gesundheitszustand und Deine Lebenssituation einzugehen, wenn sie ein Attest oder eine Verordnung für die Kran­ken­kas­se schreiben. Und schicke mit Deinem Antrag möglichst alle Unterlagen an die Kasse, die belegen können, dass die Leistung für Dich medizinisch notwendig ist. 

Welche Fristen muss die Kran­ken­kas­se einhalten?

Hast Du Deinen Antrag abgeschickt, ist die Kran­ken­kas­se am Zug. Sie muss innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags entscheiden. Die Kasse kann aber auch ein Gutachten vom Medizinischen Dienst, früher MDK genannt, anfordern. Dann hat sie fünf Wochen Zeit, über Deinen Antrag zu entscheiden. Der Medizinische Dienst erstellt sein Gutachten meist auf Basis der eingereichten Unterlagen, kann aber auch weitere Dokumente anfordern oder Dich zu einer persönlichen Untersuchung bitten.

Lange Zeit hatten Versicherte gute Karten, wenn die Kran­ken­kas­se die Antwortfrist verpasste. Denn dann galt die beantragte Leistung als genehmigt und die Kasse musste zahlen (§ 13 Abs. 3a SGB V und § 18 Abs. 3 SGB IX).

Im Mai 2020 hat das Bundessozialgericht (BSG) seine Rechtsprechung allerdings grundsätzlich geändert (Az. B 1 KR 9/18 R). Seither gilt die Genehmigung nur noch vorläufig und Kran­ken­kas­sen dürfen Anträge auch nach Ablauf der gesetzlichen Frist noch ablehnen. Sie müssen die Kosten dann nur erstatten, wenn es Dir gelungen ist, vor der Ablehnung das strittige Medikament oder die Behandlung selbst zu organisieren und die Kosten vorzustrecken. Damit ist die Regelung nur noch für wenige Patienten hilfreich. Der Sozialverband VdK hat allerdings Verfassungsbeschwerde gegen das versichertenfeindliche Urteil angekündigt.

Falls die Kranken- oder Pflegekasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen über Deinen Antrag entscheidet, solltest Du Dich für Dein weiteres Vorgehen rechtlich beraten lassen.

Für die Pfle­ge­ver­si­che­rung gelten andere Fristen

Wenn Du einen Antrag auf Leistungen der Pfle­ge­ver­si­che­rung stellst, muss Dir die Kasse binnen zwei Wochen eine Pflegeberatung anbieten. Sie ist außerdem verpflichtet, innerhalb von 25 Arbeitstagen zu entscheiden, ob Du die Leistungen bekommst oder nicht (§ 18 Abs. 3 SGB XI). Überschreitet die Pflegekasse selbstverschuldet diese Frist, muss sie für jede angefangene Woche nach Ende der Frist 70 Euro an den Pflegebedürftigen zahlen.

In einigen Fällen gelten kürzere Fristen von ein oder zwei Wochen für das Pflegegutachten, etwa wenn Angehörige mit der Pflegezeit oder Familienpflegezeit eine Auszeit vom Job nehmen wollen. Weise auf solche Pläne am besten schon im Antrag hin, damit die Pflegekasse schnell reagieren kann.

Wie widersprichst Du Entscheidungen der Kran­ken­kas­se?

Dass Deine Kran­ken­kas­se eine von Dir beantragte Leistungen verweigert, ist nicht ungewöhnlich. Besonders häufig passiert das bei Kuren oder Reha-Anträgen. Fast jeder fünfte Antrag auf eine solche Leistung wurde 2019 abgelehnt. Das belegen Daten von 17 Kran­ken­kas­sen mit mehr als 32 Millionen Versicherten, die Finanztip ausgewertet hat.

Die gute Nachricht: Es lohnt sich, für Leistungen zu kämpfen – auch das zeigt unsere Analyse. Gut 40 Prozent der erledigten Widersprüche waren zumindest teilweise erfolgreich. Bei einigen Kran­ken­kas­sen waren es sogar mehr als die Hälfte. Dazu zählen nicht nur Widersprüche gegen abgelehnte Leistungen, sondern auch solche gegen andere Vorgänge wie fehlerhaft berechnete Versicherungsbeiträge.

Das musst Du beim Widerspruch beachten

Wenn Du mit einer Entscheidung Deiner Kran­ken­kas­se unzufrieden bist, reicht für den Widerspruch ein formloses Schreiben. Du brauchst nur das Aktenzeichen und das Datum der Ablehnung. Dein Widerspruch muss innerhalb eines Monats, nachdem Du die Ablehnung bekommen hast, bei der Kran­ken­kas­se eingehen (§ 84 SGG). Es zählt also nicht das Datum, an dem Du den Brief abschickst.

In Deinem Wi­der­spruchs­schrei­ben solltest Du begründen, warum Du die beantragten Leistungen brauchst und welche wichtigen Fakten die Kasse nicht berücksichtigt hat. Bitte Deine Ärztin oder Deinen Arzt, alle medizinischen Argumente nochmal in einer Stellungnahme zusammenzufassen.

Als Grundlage für Dein Schreiben kannst Du unseren Musterbrief verwenden. Du musst ihn mit Deinen persönlichen Angaben ergänzen. Wichtig ist, dass Du den Brief unterzeichnest und per Einschreiben an Deine Kran­ken­ver­si­che­rung schickst. Ein Widerspruch per E-Mail oder Telefon ist nicht gültig.

Mus­ter­schrei­ben Widerspruch

Hier kannst Du Dir unsere Vorlage für Deinen Widerspruch herunterladen.

Zum Download

Beruft sich die Kran­ken­kas­se in ihrer Ablehnung auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (früher MDK), solltest Du dieses anfordern. Das ist zum Beispiel häufig der Fall, wenn die Kasse Dir kein Krankengeld mehr zahlen will. Wenn Du die Argumentation im Gutachten kennst, kannst Du diese in Deinem Widerspruch leichter entkräften.

Falls Du mehr als vier Wochen für die detaillierte Begründung Deines Widerspruchs brauchst, kannst Du innerhalb der Frist erst einmal allgemein widersprechen. Du solltest in Deinem Brief dann aber darauf hinweisen, dass Du eine ausführliche Begründung oder zusätzliche Unterlagen nachlieferst. Am besten nennst Du in Deinem Wi­der­spruchs­schrei­ben eine konkrete, aber realistische Frist, innerhalb der Du die Begründung nachreichst.

Übrigens: Falls im Ablehnungsbrief der Kasse ein Hinweis auf Dein Wi­der­spruchs­recht fehlt, kannst Du der Entscheidung ein Jahr lang widersprechen.

Hol Deine Ärzte mit ins Boot

Es gibt verschiedene Anlaufstellen, die Dich im Widerspruchsverfahren unterstützen können. Deine Ärzte kennen alle medizinischen Details und können Dir helfen, zu begründen, warum eine Reha oder ein bestimmtes Hilfsmittel oder Medikament für Dich unbedingt notwendig ist.

Hast Du Probleme rund ums Krankengeld, dann solltest Du Deinen behandelnden Arzt oder Deine Ärztin ebenfalls um Hilfe bitten. Will die Kran­ken­kas­se die Krankengeldzahlung einstellen, dann beruft sie sich meist auf ein Gutachten des Medizinischen Diensts, das zu dem Ergebnis gekommen ist, Du seist arbeitsfähig. In diesem Fall solltest Du Deinen Arzt oder Deine Ärztin bitten, ein Zweitgutachten zu beantragen. Alternativ kannst Du in Deinem Wi­der­spruchs­schrei­ben alle behandelnden Ärzte auflisten mit einem Hinweis wie „für die medizinische Begründung des Widerspruchs wenden Sie sich bitte an die folgenden Ärzte“. Wenn die Kran­ken­kas­se die Ärzte um eine Stellungnahme bittet, müssen sie antworten und können ihre Leistung auch abrechnen.

Bei diesen Beratungsstellen gibt es Unterstützung

Welche Rechte Du gegenüber der Kran­ken­ver­si­che­rung hast, dazu informieren die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD), die Verbraucherzentralen und Sozialverbände wie der VdK oder der Sozialverband Deutschland (SoVD). Diese Beratungsstellen können Dir Tipps geben, wie Du am besten gegen Entscheidungen Deiner Kran­ken­kas­se vorgehst und welche Gesetzesregelungen und Gerichtsurteile für Deinen Fall relevant sein könnten. Die Beratung bei der UPD ist kostenfrei. Die Sozialverbände beraten ihre Mitglieder gratis, bei den Verbraucherzentralen wird in der Regel ein kleines Honorar fällig.

Falls Du dich anwaltlich beraten lassen möchtest, solltest Du Dir einen Fachanwalt für Sozialrecht suchen. Das ist teurer als die Beratung bei anderen Stellen. Unter bestimmten Voraussetzungen hast Du aber die Möglichkeit, das Anwaltshonorar von der Kasse erstattet zu bekommen, wenn Dein Widerspruch erfolgreich ist (§ 63 Abs. 2 SGB X). Einen Fachanwalt für Sozialrecht in Deiner Nähe findest Du zum Beispiel über die Suchfunktion auf der Website des Deutschen Anwaltvereins.

Was passiert nach dem Widerspruch?

Wenn Du Widerspruch einlegst, muss die Kran­ken­ver­si­che­rung den Fall erneut prüfen. Sie entscheidet dann, ob sie die Leistung doch bewilligt. Das nennt sich Abhilfe. Bleibt sie bei ihrer Ablehnung, geht der Fall automatisch an den Widerspruchsausschuss der Kran­ken­kas­se. In diesem unabhängigen Gremium entscheiden ehrenamtliche Versicherten- und Ar­beit­neh­mer­ver­tre­ter über Dein Anliegen. Der Widerspruchsausschuss muss Dich innerhalb von drei Monaten über seine Entscheidung informieren.

Unserer Analyse von Kran­ken­kas­sendaten zufolge landeten 2019 aber nur gut ein Drittel der Widersprüche überhaupt zur Entscheidung beim Ausschuss. Der Großteil aller Widersprüche wurde vorher erledigt, weil die Kasse die Leistung doch gewährt hat oder die Versicherten ihren Widerspruch zurücknahmen. Wir empfehlen Dir, hartnäckig zu bleiben, denn die Chancen, dass Deine Kasse zurückrudert, stehen gut.

Nimm Deinen Widerspruch nicht zurück!

Die Beratungsstelle UPD berichtet seit Jahren immer wieder von Fällen, in denen Kran­ken­kas­sen nach einem Widerspruch verunsichernde Schreiben an die Versicherten verschickt haben. Und das obwohl die zuständige Aufsichtsbehörde die Kassen schon mehrfach aufgefordert hat, solche Praktiken zu unterlassen. In den Briefen wurde den Betroffenen suggeriert, ihr Widerspruch habe keine Aussicht auf Erfolg. Sie wurden daraufhin gefragt, ob sie ihren Widerspruch beibehalten oder zurücknehmen wollen.

Hier ein Beispiel für ein derartiges Schreiben:

Auf solche Schreiben musst Du nicht reagieren! Lass Dich auf keinen Fall von der Kasse dazu drängen, Deinen Widerspruch zurückzunehmen. Denn dann hast Du keine Möglichkeit mehr, gegen die Entscheidung der Kasse vorzugehen, auch nicht vor Gericht.

Auf mündliche Zusagen von Kassenmitarbeitern solltest Du Dich nicht verlassen. Besteh auf einen schriftlichen Abhilfebescheid, in dem schwarz auf weiß steht, dass Du die Leistungen doch bekommst und halte sonst an Deinem Widerspruch fest. Grundsätzlich empfehlen wir, alles Wichtige im Widerspruchsverfahren schriftlich zu klären.

Auch wenn die Kran­ken­kas­se Deinem Widerspruch teilweise abhilft, Dir also einen Teil der Leistungen genehmigt, solltest Du Deinen Widerspruch weiter aufrechterhalten. Der Widerspruchsausschuss entscheidet dann nur über den noch nicht genehmigten Teil der Leistungen. Du hast also nichts zu verlieren.

Bei diesen Stellen kannst Du Dich beschweren

Wenn Du das Gefühl hast, die Kran­ken­ver­si­che­rung verletzt Deine Rechte oder hält die gesetzlich vorgegebenen Bearbeitungsfristen nicht ein, kannst Du Dich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde beschweren. Für überregionale Kran­ken­kas­sen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung zuständig, für regionale meist das Gesundheitsministerium des Bundeslandes.

Die Aufsichtsbehörden prüfen, ob Kran­ken­kas­sen gegen geltendes Recht verstoßen. Sie können aber keine Entscheidungen zu einzelnen Fällen treffen. Eine Beschwerde bei der Aufsicht ersetzt deshalb nicht den Widerspruch oder eine Klage. Trotzdem ist es sinnvoll, die Aufsichtsbehörden zu informieren, damit sie Erkenntnisse zu Verfehlungen der Kassen sammeln können.

Wann lohnt sich eine Klage beim Sozialgericht?

Wird Dein Widerspruch im Ausschuss endgültig abgelehnt, bekommst Du einen sogenannten Wi­der­spruchs­be­scheid. Du kannst dann binnen eines Monats Klage beim Sozialgericht einreichen. Das kostet keine Gerichtsgebühren. Du musst Dir auch keinen Anwalt nehmen. Es ist aber sinnvoll, sich von einem Fachanwalt für Sozialrecht vertreten zu lassen, denn das Sozialrecht ist kompliziert.

Das Anwaltshonorar musst Du selbst zahlen, falls Du den Prozess verlierst. Wenn Du Dir die Anwaltskosten nicht leisten kannst und Deine Klage Aussicht auf Erfolg hat, kannst Du unter bestimmten Voraussetzung Prozesskostenhilfe bekommen. Andernfalls solltest Du das Kostenrisiko abwägen, falls Du keine Rechts­schutz­ver­si­che­rung hast. Das Gerichtsverfahren kann sich schlimmstenfalls mehrere Jahre hinziehen.

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