Härtefallregelung Zahnersatz Wann Du Zahnersatz zum Nulltarif bekommst

Kronen, Brücken, Prothesen: Wer schon mal einen Zahnersatz brauchte, weiß, wie teuer das für Patienten ist. Ein Grund: Die gesetzlichen Kran­ken­kas­sen zahlen nur einen Zuschuss. Die Kassen übernehmen im Normalfall 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Den Rest musst Du als Patient selbst zahlen. Regelversorgung bedeutet: die einfachste Lösung zur Wiederherstellung des Gebisses. Wer sich selbst das nicht leisten kann, bekommt über die sogenannte Härtefallregelung Zahnersatz ohne Zuzahlung.

Kran­ken­kas­sen zahlen einen festen Betrag für den Zahnersatz, den sogenannten Festzuschuss. Grundsätzlich übernehmen die Kassen 60 Prozent der Kosten für die Regelversorgung. Das ist die einfachste, zweckmäßige Behandlung zur Wiederherstellung des Gebisses. 

Selbst wenn Du eine einfache, medizinisch ausreichende Variante wählst – etwa eine Metallkrone statt eines Keramikmodells –, musst Du normalerweise 40 Prozent der Kosten selbst zahlen. 

Mit einem lückenlos geführten Bonusheft für die Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt erhöht sich der Festzuschuss der Kran­ken­kas­se. Sie übernimmt dann bis zu 75 Prozent der Kosten für zweckmäßigen Zahnersatz.

Falls Du Dir trotz der Zuschüsse keinen Zahnersatz leisten kannst, musst Du nicht mit schlechten Zähnen leben. Denn die gesetzlichen Kran­ken­kas­sen helfen Geringverdienern mit der Härtefallregelung. Versicherten mit wenig Einkommen erstattet die Kasse auf Antrag bis zu 100 Prozent der Kosten für einfachen Zahnersatz. Sprich, Du bekommst die medizinisch notwendigen Leistungen, ohne dafür einen Eigenanteil zahlen zu müssen.

Von der Härtefallregelung profitieren können

• Versicherte, die 2024 ein monatliches Bruttoeinkommen von weniger als 1.414 Euro haben (1.944,25 Euro, wenn sie mit einem Angehörigen zusammenwohnen, für jeden weiteren Angehörigen jeweils plus 353,50 Euro),

• Bafög-Bezieher,

• So­zi­al­hil­fe­em­pfän­ger,

• Empfänger von Bürgergeld,

• Empfänger von Kriegsopferfürsorge,

• Empfänger von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie

• Versicherte, die in einem Heim leben und die Kosten dafür ein Sozialhilfeträger oder die Kriegsopferfürsorge übernimmt.

Achtung: Wenn Du von den Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel befreit bist, giltst Du nicht automatisch auch beim Zahnersatz als Härtefall. Das musst Du gesondert beantragen.

Auch Versicherte, die nur leicht die Einkommensgrenze überschreiten, können einen erhöhten Festzuschuss von der Kran­ken­kas­se bekommen. Das nennt sich „gleitende Härtefallregelung“. Wie hoch dieser Zuschlag genau ausfällt, hängt vom Einzelfall ab und wird von der Kran­ken­ver­si­che­rung individuell berechnet.

Frage deshalb am besten bei Deiner Kran­ken­ver­si­che­rung nach, ob und in welcher Höhe Dir ein solcher Zuschlag zusteht. Ob Du den Zuschlag erhältst, entscheidet die Kasse allerdings erst dann endgültig, wenn die Rechnung vom Zahnarzt vorliegt. Du bekommst das Geld also erst nach Ende der Behandlung.

Entscheidend dafür, ob die Kasse einen zusätzlichen Zuschuss zahlt, ist, welche Zahnarztkosten Dir zumutbar sind. Um das zu berechnen, bildet die Kran­ken­kas­se die Differenz zwischen Deinem Einkommen und der im jeweiligen Jahr geltenden Einkommensgrenze. Der Differenzbetrag mal drei genommen bildet die zumutbare Belastung. Zahnarztkosten, die diesen Betrag überschreiten, zahlt die Ver­si­che­rung.

Ein Beispiel, wie der erhöhte Zuschuss berechnet wird: Du bist alleinstehend und hast ein monatliches Bruttoeinkommen von 1.450 Euro. Der Zahnersatz, den Du brauchst, kostet 1.000 Euro (Regelversorgung).

Die Verdienstgrenze liegt 2024 für Alleinstehende bei 1.414 Euro. Deine individuelle Belastungsgrenze berechnet sich daher folgendermaßen: (1.450 Euro - 1.414 Euro) x 3 = 108 Euro.

Der normale Festzuschuss der Kran­ken­kas­se beträgt in diesem Beispiel 600 Euro (60 Prozent der Kosten für die Regelversorgung). Die restlichen 400 Euro für den Zahnersatz müsstest Du selbst zahlen. Da diese Summe jedoch Deine individuelle Belastungsgrenze von 108 Euro überschreitet, gibt es von der Kasse einen erhöhten Zuschuss. Dieser berechnet sich wie folgt: 400 Euro (regulärer Eigenanteil) - 108 Euro (zumutbare Belastung) = 292 Euro (erhöhter Zuschuss).

Um die Härtefallregelung in Anspruch zu nehmen und Zahnersatz ohne Eigenanteil zu bekommen, stellst Du bei Deiner Kran­ken­kas­se einen Antrag. Das Formular dafür erhältst Du von der Kasse, oft kannst Du es einfach auf der Website Deiner Kran­ken­kas­se herunterladen. Im Antrag musst Du Dein Einkommen auflisten und angeben, wie viele Angehörige in Deinem Haushalt leben. In der Regel musst Du auch den Heil- und Kostenplan Deines Zahnarztes von der Kran­ken­kas­se genehmigen lassen. Erst danach darf die Behandlung erfolgen. Lehnt die Kran­ken­kas­se Deinen Antrag ab, kannst Du innerhalb von einem Monat Widerspruch einlegen. 

Falls Dein Einkommen leicht über der Härtefallgrenze liegt, kannst Du eine zusätzliche Kostenbeteiligung erst nach Ende der Behandlung beim Zahnarzt beantragen. Du schickst dafür das entsprechende Antragsformular zusammen mit der Zahnarztrechnung und Einkommensnachweisen an die Kran­ken­ver­si­che­rung.

Entscheidest Du Dich für besonders hochwertigen Zahnersatz, ist dieser nicht mit der Härtefallregelung abgedeckt. Denn die Kassen zahlen immer nur die Regelversorgung. Möchtest Du unbedingt eine Keramik- oder Goldkrone anstatt der einfachen Variante haben, musst Du dafür zum Großteil selbst aufkommen.