Härtefallregelung Zahnersatz

Geringverdiener bekommen höhere Zuschüsse für den Zahnersatz

Julia Rieder Stand: 19. Mai 2020
Das Wichtigste in Kürze
  • Geringverdiener, Studenten mit Bafög-Anspruch oder Empfänger von Sozialleistungen können von der gesetzlichen Krankenkasse höhere Zuschüsse für ihren Zahnersatz bekommen.
  • Anstelle der üblichen 50 Prozent übernimmt die Kasse dann die vollen Kosten für einen günstigen Zahnersatz.
  • Wenn Sie sich für einen besonders hochwertigen Zahnersatz entscheiden, müssen Sie aus eigener Tasche zuzahlen.
So gehen Sie vor
  • Reichen Sie den Heil- und Kostenplan von Ihrem Zahnarzt vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse ein.
  • Außerdem müssen Sie den Antrag auf zusätzliche Kostenübernahme ausfüllen und einreichen. Das Formular gibt es bei der Krankenkasse.
  • Die Behandlung darf erst erfolgen, nachdem die Krankenkasse den Antrag genehmigt hat.

Kronen, Brücken, Prothesen: Wer schon mal einen Zahnersatz brauchte, weiß, wie teuer das ist. Auch deswegen, weil die gesetzlichen Krankenkassen nur einen Zuschuss zahlen. Die Kassen übernehmen im Normalfall die Hälfte der Kosten der Regelversorgung. Den Rest müssen Sie als Patient selbst zahlen. Regelversorgung bedeutet: die einfachste Lösung zur Wiederherstellung des Gebisses. Wer sich selbst das nicht leisten kann, bekommt über die sogenannte Härtefallregelung Zahnersatz ohne Zuzahlung.

Für wen gilt die Härtefallregelung?

Seit 2005 müssen gesetzlich Versicherte einen Teil der Kosten für Zahnersatz selbst tragen. Die Krankenkassen zahlen abhängig von der Diagnose nur noch einen festen Betrag für den Zahnersatz, den sogenannten Festzuschuss.

Selbst wenn Sie eine einfache, medizinisch ausreichende Variante wählen – etwa eine Metallkrone statt eines Keramikmodells –, müssen Sie normalerweise die Hälfte der Kosten selbst zahlen. Mit einem lückenlos geführten Bonusheft für die Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkassen. Sie übernehmen dann bis zu 65 Prozent der Kosten für zweckmäßigen Zahnersatz.

Im Oktober 2020 steigen die Zuschüsse. Dann zahlen die Krankenkassen 60 Prozent der Regelversorgung, mit einem lückenlosen Bonusheft bis zu 75 Prozent.

Falls Sie sich trotzdem keinen Zahnersatz leisten können, müssen Sie nicht mit schlechten Zähnen leben. Denn die gesetzlichen Krankenkassen helfen Geringverdienern mit der Härtefallregelung. Versicherten mit wenig Einkommen erstattet die Kasse auf Antrag bis zu 100 Prozent der Kosten für einfachen Zahnersatz. Sprich, Sie bekommen die medizinisch notwendigen Leistungen, ohne dafür einen Eigenanteil zahlen zu müssen.

Von der Härtefallregelung profitieren können

  • Versicherte, die 2020 ein monatliches Bruttoeinkommen von weniger als 1.274 Euro haben (1.751,75 Euro, wenn sie mit einem Angehörigen zusammen wohnen, für jeden weiteren Angehörigen jeweils plus 318,50 Euro),
  • Bafög-Bezieher,
  • Sozialhilfeempfänger,
  • Hartz-IV-Empfänger,
  • Empfänger von Kriegsopferfürsorge,
  • Empfänger von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie
  • Versicherte, die in einem Heim leben und die Kosten dafür ein Sozialhilfeträger oder die Kriegsopferfürsorge übernimmt.

Achtung: Wenn Sie von den Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel befreit sind, gelten Sie nicht automatisch auch beim Zahnersatz als Härtefall. Das müssen Sie gesondert beantragen.

Was gilt bei Einkommen leicht über der Härtefallgrenze?

Auch Versicherte, die nur leicht die Einkommensgrenze überschreiten, können einen erhöhten Festzuschuss von der Krankenkasse bekommen. Das nennt sich „gleitende Härtefallregelung“. Wie hoch dieser Zuschlag genau ausfällt, hängt vom Einzelfall ab und wird von der Krankenversicherung individuell berechnet.

Fragen Sie deshalb am besten bei Ihrer Krankenversicherung nach, ob und in welcher Höhe Ihnen ein solcher Zuschlag zusteht. Ob Sie den Zuschlag erhalten, entscheidet die Kasse allerdings erst dann endgültig, wenn die Rechnung vom Zahnarzt vorliegt. Sie bekommen das Geld also erst nach Ende der Behandlung.

Entscheidend dafür, ob die Kasse einen zusätzlichen Zuschuss zahlt, ist, welche Zahnarztkosten Ihnen zumutbar sind. Um das zu berechnen, bildet die Krankenkasse die Differenz zwischen Ihrem Einkommen und der im jeweiligen Jahr geltenden Einkommensgrenze. Der Differenzbetrag mal drei genommen bildet die zumutbare Belastung. Zahnarztkosten, die diesen Betrag überschreiten, zahlt die Versicherung.

Ein Beispiel, wie der erhöhte Zuschuss berechnet wird: Sie sind alleinstehend und haben ein monatliches Bruttoeinkommen von 1.350 Euro. Der Zahnersatz, den Sie brauchen, kostet 1.000 Euro (Regelversorgung).

Die Verdienstgrenze liegt 2020 für Alleinstehende bei 1.274 Euro. Ihre individuelle Belastungsgrenze berechnet sich daher folgendermaßen: (1.350 Euro - 1.274 Euro) x 3 = 228 Euro.

Der normale Festzuschuss der Krankenkasse beträgt in diesem Beispiel 500 Euro (die Hälfte der Kosten für die Regelversorgung). Die restlichen 500 Euro für den Zahnersatz müssten Sie selbst zahlen. Da diese Summe jedoch Ihre individuelle Belastungsgrenze von 228 Euro überschreitet, gibt es von der Kasse einen erhöhten Zuschuss. Dieser berechnet sich wie folgt: 500 Euro (regulärer Eigenanteil) - 228 Euro (zumutbare Belastung) = 272 Euro (erhöhter Zuschuss).

Wie bekomme ich den Zuschuss?

Um die Härtefallregelung in Anspruch zu nehmen und Zahnersatz ohne Eigenanteil zu bekommen, stellen Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag. Das Formular dafür erhalten Sie von der Kasse, oft können Sie es einfach auf der Website Ihrer Krankenkasse herunterladen. Im Antrag müssen Sie Ihr Einkommen auflisten und angeben, wie viele Angehörige in Ihrem Haushalt leben. In der Regel müssen Sie auch den Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes von der Krankenkasse genehmigen lassen. Erst danach darf die Behandlung erfolgen.

Falls Ihr Einkommen leicht über der Härtefallgrenze liegt, können Sie eine zusätzliche Kostenbeteiligung erst nach Ende der Behandlung beim Zahnarzt beantragen. Sie schicken dafür das entsprechende Antragsformular zusammen mit der Zahnarztrechnung und Einkommensnachweisen an die Krankenversicherung. Maßgeblich für die Berechnung des möglichen Zuschlags ist übrigens Ihr Einkommen im Monat vor Einsetzen des Zahnersatzes.

Wird auch hochwertiger Zahnersatz erstattet?

Entscheiden Sie sich für besonders hochwertigen Zahnersatz, ist dieser nicht mit der Härtefallregelung abgedeckt. Denn die Kassen zahlen immer nur höchstens 100 Prozent der Regelversorgung. Möchten Sie also unbedingt eine Keramik- oder Goldkrone anstatt der einfachen Variante haben, müssen Sie dafür zum Großteil selbst aufkommen.

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Autor
Julia Rieder

Stand: 19. Mai 2020


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