Härtefallregelung Zahnersatz

Geringverdiener bekommen höhere Zuschüsse für den Zahnersatz

Julia Rieder 17. Dezember 2020
Das Wichtigste in Kürze
  • Geringverdiener, Studenten mit Bafög-Anspruch oder Empfänger von Sozialleistungen können von der gesetzlichen Krankenkasse höhere Zuschüsse für ihren Zahnersatz bekommen.
  • Anstelle der üblichen 60 Prozent übernimmt die Kasse dann die vollen Kosten für einen günstigen Zahnersatz.
  • Wenn Du Dich für einen besonders hochwertigen Zahnersatz entscheidest, musst Du aus eigener Tasche zuzahlen.
So gehst Du vor
  • Reiche den Heil- und Kostenplan von Deinem Zahnarzt vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse ein.
  • Außerdem musst Du den Antrag auf zusätzliche Kostenübernahme ausfüllen und einreichen. Das Formular gibt es bei der Krankenkasse.
  • Die Behandlung darf erst erfolgen, nachdem die Krankenkasse den Antrag genehmigt hat.

Kronen, Brücken, Prothesen: Wer schon mal einen Zahnersatz brauchte, weiß, wie teuer das ist. Auch deswegen, weil die gesetzlichen Krankenkassen nur einen Zuschuss zahlen. Die Kassen übernehmen im Normalfall die Hälfte der Kosten der Regelversorgung. Den Rest musst Du als Patient selbst zahlen. Regelversorgung bedeutet: die einfachste Lösung zur Wiederherstellung des Gebisses. Wer sich selbst das nicht leisten kann, bekommt über die sogenannte Härtefallregelung Zahnersatz ohne Zuzahlung.

Für wen gilt die Härtefallregelung?

Seit 2005 müssen gesetzlich Versicherte einen Teil der Kosten für Zahnersatz selbst tragen. Die Krankenkassen zahlen abhängig von der Diagnose nur noch einen festen Betrag für den Zahnersatz, den sogenannten Festzuschuss.

Selbst wenn Du eine einfache, medizinisch ausreichende Variante wählst – etwa eine Metallkrone statt eines Keramikmodells –, musst Du normalerweise 40 Prozent der Kosten selbst zahlen. Das gilt seit einer Erhöhung der Festzuschüsse im Oktober 2020. Zuvor mussten gesetzlich Versicherte mindestens die Hälfte der Kosten selbst tragen.

Mit einem lückenlos geführten Bonusheft für die Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkassen. Du übernimmst dann bis zu 75 Prozent der Kosten für zweckmäßigen Zahnersatz.

Falls Du Dir trotzdem keinen Zahnersatz leisten kannst, musst Du nicht mit schlechten Zähnen leben. Denn die gesetzlichen Krankenkassen helfen Geringverdienern mit der Härtefallregelung. Versicherten mit wenig Einkommen erstattet die Kasse auf Antrag bis zu 100 Prozent der Kosten für einfachen Zahnersatz. Sprich, Du bekommst die medizinisch notwendigen Leistungen, ohne dafür einen Eigenanteil zahlen zu müssen.

Von der Härtefallregelung profitieren können

  • Versicherte, die 2021 ein monatliches Bruttoeinkommen von weniger als 1.316 Euro haben (1.809,50 Euro, wenn sie mit einem Angehörigen zusammen wohnen, für jeden weiteren Angehörigen jeweils plus 329 Euro),
  • Bafög-Bezieher,
  • Sozialhilfeempfänger,
  • Hartz-IV-Empfänger,
  • Empfänger von Kriegsopferfürsorge,
  • Empfänger von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie
  • Versicherte, die in einem Heim leben und die Kosten dafür ein Sozialhilfeträger oder die Kriegsopferfürsorge übernimmt.

Achtung: Wenn Du von den Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel befreit bist, giltst Du nicht automatisch auch beim Zahnersatz als Härtefall. Das musst Du gesondert beantragen.

Was gilt bei Einkommen leicht über der Härtefallgrenze?

Auch Versicherte, die nur leicht die Einkommensgrenze überschreiten, können einen erhöhten Festzuschuss von der Krankenkasse bekommen. Das nennt sich „gleitende Härtefallregelung“. Wie hoch dieser Zuschlag genau ausfällt, hängt vom Einzelfall ab und wird von der Krankenversicherung individuell berechnet.

Frage deshalb am besten bei Deiner Krankenversicherung nach, ob und in welcher Höhe Dir ein solcher Zuschlag zusteht. Ob Du den Zuschlag erhältst, entscheidet die Kasse allerdings erst dann endgültig, wenn die Rechnung vom Zahnarzt vorliegt. Du bekommst das Geld also erst nach Ende der Behandlung.

Entscheidend dafür, ob die Kasse einen zusätzlichen Zuschuss zahlt, ist, welche Zahnarztkosten Dir zumutbar sind. Um das zu berechnen, bildet die Krankenkasse die Differenz zwischen Deinem Einkommen und der im jeweiligen Jahr geltenden Einkommensgrenze. Der Differenzbetrag mal drei genommen bildet die zumutbare Belastung. Zahnarztkosten, die diesen Betrag überschreiten, zahlt die Versicherung.

Ein Beispiel, wie der erhöhte Zuschuss berechnet wird: Du bist alleinstehend und hast ein monatliches Bruttoeinkommen von 1.400 Euro. Der Zahnersatz, den Du brauchst, kostet 1.000 Euro (Regelversorgung).

Die Verdienstgrenze liegt 2021 für Alleinstehende bei 1.316 Euro. Deine individuelle Belastungsgrenze berechnet sich daher folgendermaßen: (1.400 Euro - 1.316 Euro) x 3 = 252 Euro.

Der normale Festzuschuss der Krankenkasse beträgt in diesem Beispiel 500 Euro (die Hälfte der Kosten für die Regelversorgung). Die restlichen 500 Euro für den Zahnersatz müsstest Du selbst zahlen. Da diese Summe jedoch Deine individuelle Belastungsgrenze von 252 Euro überschreitet, gibt es von der Kasse einen erhöhten Zuschuss. Dieser berechnet sich wie folgt: 500 Euro (regulärer Eigenanteil) - 252 Euro (zumutbare Belastung) = 248 Euro (erhöhter Zuschuss).

Wie bekomme ich den Zuschuss?

Um die Härtefallregelung in Anspruch zu nehmen und Zahnersatz ohne Eigenanteil zu bekommen, stellst Du bei Deiner Krankenkasse einen Antrag. Das Formular dafür erhältst Du von der Kasse, oft kannst Du es einfach auf der Website Deiner Krankenkasse herunterladen. Im Antrag musst Du Dein Einkommen auflisten und angeben, wie viele Angehörige in Deinem Haushalt leben. In der Regel musst Du auch den Heil- und Kostenplan Deines Zahnarztes von der Krankenkasse genehmigen lassen. Erst danach darf die Behandlung erfolgen.

Falls Dein Einkommen leicht über der Härtefallgrenze liegt, kannst Du eine zusätzliche Kostenbeteiligung erst nach Ende der Behandlung beim Zahnarzt beantragen. Du schickst dafür das entsprechende Antragsformular zusammen mit der Zahnarztrechnung und Einkommensnachweisen an die Krankenversicherung. Maßgeblich für die Berechnung des möglichen Zuschlags ist übrigens Dein Einkommen im Monat vor Einsetzen des Zahnersatzes.

Wird auch hochwertiger Zahnersatz erstattet?

Entscheidest Du Dich für besonders hochwertigen Zahnersatz, ist dieser nicht mit der Härtefallregelung abgedeckt. Denn die Kassen zahlen immer nur höchstens 100 Prozent der Regelversorgung. Möchtest Du also unbedingt eine Keramik- oder Goldkrone anstatt der einfachen Variante haben, musst Du dafür zum Großteil selbst aufkommen.

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Autor
Julia Rieder

17. Dezember 2020


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