Gesetzliche Pflegeversicherung

Verpflichtende Vorsorge für den Pflegefall

Das Wichtigste in Kürze

  • Der Abschluss einer Pflegeversicherung ist gesetzlich vorgeschrieben. Wer krankenversichert ist, muss sich auch pflegeversichern.
  • Der Beitrag zur Pflegeversicherung beträgt seit Januar 2017 für Kinderlose 2,8 Prozent des Einkommens und 2,55 Prozent für Versicherte mit Kindern.
  • Durch die Pflegereform änderte sich Anfang 2017 auch das System der Pflegestufen: Es gibt seither fünf Pflegegrade, davon profitieren vor allem Demenzkranke.
  • Wie hoch die Zahlungen im Pflegefall ausfallen, hängt vom jeweiligen Pflegegrad ab.

So gehen Sie vor

  • Die Pflichtversicherung deckt nur den Grundbedarf. Der Abschluss einer privaten Pflege-Zusatzversicherung kann daher sinnvoll sein.
  • Leistungen aus der Pflegeversicherung gibt es nur auf Antrag. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen prüft den Pflegebedarf und stuft diesen ein.
  • Gemeinden und freie Träger informieren über die Voraussetzungen, die für einen Pflegegrad erfüllt werden müssen. Auch die Pflegekassen bieten eine individuelle Beratung.
  • Wer nicht in der Lage ist, den notwendigen Pflegeaufwand selbst zu finanzieren, kann auch „Hilfe zur Pflege“ beantragen.
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Wer im Alter pflegebedürftig wird, ist auf fremde Hilfe angewiesen. Das ist oft teuer. An dieser Stelle greift die Pflegeversicherung: Sie übernimmt im Pflegefall einen Teil der Kosten. Die Mitgliedschaft ist gesetzlich vorgeschrieben. Jeder Krankenversicherte muss auch Beiträge in die gesetzliche oder private Pflegeversicherung einzahlen.

Die 1995 eingeführte soziale Pflegeversicherung wird oft auch als „fünfte Säule“ der Sozialversicherungen bezeichnet – neben der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Diese Pflege-Pflichtversicherung ist allerdings nur eine Minimalversicherung, im Pflegefall bietet sie lediglich eine Grundabsicherung. Wer im Alter nicht über ein relativ hohes Einkommen verfügt, sollte daher zusätzlich vorsorgen.

Wer muss sich gesetzlich pflegeversichern?

Alle gesetzlich Krankenversicherten sind automatisch auch in einer gesetzlichen Pflegekasse versichert. Die Beiträge richten sich nach dem Einkommen. Der Beitragssatz ist einheitlich und gesetzlich vorgegeben, ein Risikozuschlag wird nicht erhoben. Wer freiwillig gesetzlich krankenversichert ist, kann auf Antrag einen privaten Pflegetarif abschließen oder freiwillig in die gesetzliche Pflegeversicherung einzahlen.  

Privatpatienten müssen sich dagegen auch privat pflegeversichern. Die Beiträge in der privaten Pflegeversicherung richten sich unter anderem nach dem Lebensalter und dem Gesundheitszustand. Diese private Pflege-Pflichtversicherung ist nicht zu verwechseln mit den privaten Pflege-Zusatzversicherungen, die die Leistungen der Grundversorgung weiter aufstocken.  

Seit Anfang 2017 beträgt der Beitrag zur Pflegeversicherung für gesetzlich Versicherte mit Kindern 2,55 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens. Kinderlose zahlen einen Aufschlag von 0,25 Prozent, ihr Beitrag liegt daher bei 2,8 Prozent. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen den Beitrag jeweils zur Hälfte. Pflegeversicherte Rentner müssen ihren Beitrag dagegen alleine tragen. Kinder und Ehepartner sind in der Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert, sofern ein Anspruch auf Familienversicherung besteht.

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Wann zahlt die Pflegeversicherung?

Pflegebedürftig sind nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Menschen, „die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer […] in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen“ (§14 SGB XI). Die Pflegeversicherung übernimmt dann einen Teil der Kosten für einen ambulanten Pflegedienst oder die stationäre Pflege im Heim. Kümmern sich Angehörige um die häusliche Pflege, zahlt die Kasse ein Pflegegeld.

Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist, dass ein „erhöhter Bedarf“ an pflegerischer oder hauswirtschaftlicher Versorgung über mindestens sechs Monate besteht. Bei nur vorübergehender Pflegebedürftigkeit, beispielsweise zur Rehabilitation, ist die Pflegekasse nicht zuständig; die Kosten übernimmt dann die Krankenkasse. Leistungen aus der Pflegeversicherung gibt es nur auf Antrag. Um rasch finanzielle Unterstützung zu bekommen, sollten Betroffene die Hilfsleistungen möglichst frühzeitig beantragen.

Was änderte sich durch die Pflegereform?

Durch das zweite Pflegestärkungsgesetz änderten sich ab 2016 schrittweise einige wesentliche Eckdaten der gesetzlichen Pflegeversicherung. Der Gesetzgeber hat sowohl das System der Pflegestufen überarbeitet wie auch das Begutachtungsverfahren durch den Medizinischen Dienst. Die Neueinteilung in Pflegegrade stellt viele Pflegebedürftige im Vergleich zum alten System besser. Bereits seit 2016 erhalten gesetzlich Pflegeversicherte außerdem einen besseren Zugang zu Präventiv- und Reha-Leistungen.

Wie hoch die Zahlungen im Pflegefall konkret ausfallen, hängt von der Einteilung in insgesamt fünf Pflegegrade ab. Diese ersetzen seit 2017 die vorherige Unterteilung in drei Pflegestufen. Die genaue Überführung der Pflegestufen I bis III in die neuen Pflegegrade können Sie der folgenden Tabelle entnehmen.

Anpassung der Pflegestufen seit Januar 2017

Pflegestufe bis Ende 2016neuer Pflegegrad seit 2017
Stufe 0 mit DemenzGrad 2
Stufe IGrad 2
Stufe I mit DemenzGrad 3
Stufe IIGrad 3
Stufe II mit DemenzGrad 4
Stufe IIIGrad 4
Stufe III mit DemenzGrad 5
HärtefallGrad 5

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (Stand: Januar 2018)

Tipp: Falls Sie im bisherigen System noch keine Leistungen erhalten haben, aber vielleicht einen Rollator oder stundenweise Betreuung benötigen, könnte für Sie der neu eingeführte Pflegegrad 1 infrage kommen. Es ist daher sinnvoll, erneut zu prüfen, ob Sie nun möglicherweise Leistungen beanspruchen können.

Wer zum Zeitpunkt der Umstellung bereits pflegebedürftig war und Leistungen erhielt, musste nichts unternehmen: Die Pflegekassen haben automatisch auf die neuen Pflegegrade umgestellt. Die Bundesregierung hat zugesagt, dass durch die Umstellung niemand weniger Geld erhält als nach dem alten System.

Welche Pflegeleistungen bekommen Demenzkranke?

Die Betreuung dementer Angehöriger ist eine besondere Herausforderung: So sind Betroffene oft körperlich noch fit, aber nicht mehr in der Lage, ihren Alltag selbstbestimmt zu gestalten. Für demenzkranke Menschen hatte der Gesetzgeber daher 2015 besondere Betreuungsleistungen eingeführt, die umgangssprachlich auch als Pflegestufe 0 bezeichnet wurden. So erhielten auch motorisch Gesunde Anspruch auf Pflegeleistungen, wenn sie eine „erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“ hatten. Die Pflegereform überführte nun auch die Leistungen für Demenzkranke in das neue System der Pflegegrade. 

Menschen mit „eingeschränkter Alltagskompetenz“ wie Demenzkranke zählen damit zur Gruppe der Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2. Auch wer bislang aufgrund körperlicher Einschränkungen Leistungen der Pflegestufe I bekam, erhält seit 2017 den Pflegegrad 2. Für Pflegebedürftige der Stufe I, die zusätzlich unter einer Demenzerkrankung leiden, gilt nun der höhere Pflegegrad 3.

Wie sieht die Kostenübernahme bei stationärer Pflege aus?

Die Leistungen der Pflegeversicherung unterscheiden sich nicht nur nach Pflegegraden, sondern auch nach häuslicher und stationärer Pflege. Die monatlichen Sätze für die Pflege im Heim beginnen bei 770 Euro für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2. Das ist deutlich weniger als der zuvor gültige Einstiegssatz: Nach der alten Regelung übernahm die Pflegekasse 1.064 Euro der Unterbringungskosten auf der Pflegestufe I. Jedoch gilt auch in diesen Fällen Bestandsschutz: Wer schon vor der Reform in einem Pflegeheim untergebracht war, erhält den gleichen Zuschuss zur Pflege wie zuvor.

Für Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 5 zahlt die Kasse derzeit einen Höchstsatz von 2.005 Euro. Allerdings kommt die Pflegeversicherung nur für reine Pflegeleistungen auf; die Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen die Betroffenen selbst tragen oder deren Kinder im Rahmen des Elternunterhalts.

Leistungen der Pflegekasse bei vollstationärer Pflege

Zuschuss zur Pflege in Euro¹
Grad 2770
Grad 31.262
Grad 41.775
Grad 52.005

¹ monatliche Leistungssätze seit 2017
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (Stand: Januar 2018)

Welche Besonderheiten gibt es bei der häuslichen Pflege?

Die finanzielle Unterstützung bei häuslicher Pflege hängt davon ab, ob ein Pflegedienst die Leistungen erbringt oder ob sich beispielsweise Verwandte darum kümmern. Für die Pflege durch einen professionellen Dienst zahlt die Kasse sogenannte Pflegesachleistungen, deren Höhe vom jeweiligen Pflegegrad abhängt. Der Zuschuss geht dabei direkt an den Dienst.

Pflegende Angehörige erhalten ein Pflegegeld, das ebenfalls nach Pflegegraden gestaffelt ist, aber niedriger ausfällt. Sie müssen nicht im Einzelnen nachweisen, wie sie das Geld verwenden. Das Pflegegeld für Angehörige ist durch die Pflegereform zum Teil deutlich gestiegen, so liegt der Höchstsatz nun bei 901 Euro statt wie zuvor bei 728 Euro.

Leistungen der Pflegekasse bei häuslicher Pflege

Pflegegeld in Euro¹Pflegesachleistungen in Euro¹
Grad 1125²0
Grad 2316689
Grad 35451.298
Grad 47281.612
Grad 59011.995

¹ monatliche Leistungssätze seit 2017, ² keine Geldleistung, nur zweckgebundene Kostenerstattung
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (Stand: Januar 2018) 

Bei teilstationärer Pflege (Tages- oder Nachtpflege) gelten dieselben Sätze wie für die Pflegesachleistungen, die die Pflegekasse für ambulante häusliche Pflege durch einen Pflegedienst zahlt.

Erfolgt die Pflege zu Hause, können Betroffene auch einen Zuschuss für den barrierefreien Umbau ihrer Wohnung beantragen. Dafür müssen sie einen Kostenvoranschlag bei der Kasse einreichen. Diese kann einzelne Umbauten zum Beispiel im Badezimmer dann mit bis zu 4.000 Euro fördern. Von dem Zuschuss profitieren bereits Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1.

Wie können Sie sich gegen eine falsche Einstufung wehren?

Bevor der Pflegebedürftige die beantragten Leistungen erhält, erfolgt eine „Pflegebegutachtung“, wie es im Amtsdeutsch heißt, durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Im Zuge der Pflegereform hat der Gesetzgeber auch den Begriff der Pflegebedürftigkeit überarbeitet: Entscheidend ist jetzt, wie viel Hilfe der Betroffene im Alltag braucht.

Um das festzustellen, besucht ein Gutachter den Versicherten und empfiehlt daraufhin die Einstufung in einen Pflegegrad und die Art der Pflege. Die Kasse legt schließlich den Pflegegrad fest und informiert den Versicherten. Eine Entscheidung muss innerhalb der Begutachtungsfrist von fünf Wochen erfolgen, in dringenden Fällen sieht der Gesetzgeber auch kürzere Fristen von ein oder zwei Wochen vor.  

Tipp: Es ist sinnvoll, eine möglichst hohe Einstufung anzustreben, da die Höhe der gezahlten Leistungen stark von dem jeweiligen Pflegegrad abhängt. Falsche Eitelkeit kann da eine angemessene Versorgung gefährden. Gemeinden und freie Träger informieren über die Voraussetzungen, die für einen Pflegegrad erfüllt werden müssen.

Außerdem hat jeder Pflegebedürftige Anspruch auf eine individuelle Beratung durch die Pflegekassen. Auch die Pflegestützpunkte der Länder sind für Betroffene und ihre Angehörigen eine gute Anlaufstelle.

Betroffene können gegen die Entscheidung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung schriftlich Einspruch einlegen, wenn die bewilligte Pflegestufe nicht ihren Erwartungen entspricht. Das gilt auch, wenn die Pflegekasse einzelne Pflegeleistungen ablehnt. Kommt es zu einem Rechtsstreit zwischen Leistungsempfänger und Kasse, entscheiden die Sozialgerichte.

Was tun, wenn der Versicherungsschutz nicht ausreicht?

Die Pflege-Pflichtversicherung übernimmt immer nur einen Teil der Kosten im Pflegefall. Die Lücke zwischen den Versicherungsleistungen und den tatsächlichen Kosten beträgt auch nach der Pflegereform oft mehrere Hundert Euro. Die Differenz müssen Pflegebedürftige anderweitig begleichen. Das kann durch ein hohes Alterseinkommen geschehen, durch Rücklagen oder durch private Pflege-Zusatzversicherungen. Der Staat fördert den Abschluss einiger privater Zusatztarife mit dem sogenannten Pflege-Bahr.

Wer nicht in der Lage ist, den notwendigen Pflegeaufwand selbst zu finanzieren, kann auch „Hilfe zur Pflege“ beantragen. Mit dieser Sozialleistung unterstützt der Staat pflegebedürftige Menschen. Zuerst müssen allerdings die Kinder im Rahmen des Elternunterhalts für die Pflegekosten einstehen. Erst wenn diese nicht über das Einkommen oder das Vermögen verfügen, um ihre Eltern zu unterstützen, springt der Sozialhilfeträger ein.  

Tipp: Die Kosten für die Pflege von Angehörigen können Sie in der Steuererklärung als außergewöhnliche Belastungen absetzen – allerdings erst nach Abzug der Leistungen aus der Pflegeversicherung und der zumutbaren Eigenbelastung.

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Finanztip-Chefredakteur
Hermann-Josef Tenhagen

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Artikel verfasst von

Finanztip-Redaktion

Die Experten für Verbraucherfinanzen

Die Finanztip-Redaktion besteht aus einem Team von Experten, die völlig unabhängig für Sie recherchieren, damit Sie die beste Entscheidung treffen können. Die Experten arbeiten in den Teams Bank & Geldanlage, Versicherung & Vorsorge, Recht & Steuern sowie Energie/Reise/ Mobilität & Medien. Bei der Wahl der Zeitschrift „Wirtschaftsjournalist“ zur Wirtschaftsredaktion des Jahres belegte die Redaktion 2015 den zweiten Platz.

Peter Neitzsch

ehemaliger freier Finanztip-Mitarbeiter

Peter Neitzsch arbeitete als Autor im Versicherungsressort von Finanztip. Als freiberuflicher Journalist schrieb er vorwiegend über Wirtschafts- und Verbraucherthemen. Davor war er unter anderem im Wirtschaftsressort von stern.de tätig.