Gesetzliche Pflegeversicherung

So sind Sie im Pflegefall abgesichert

Aline Klett
& Co-Autor
Stand: 24. Juli 2019
Das Wichtigste in Kürze
  • Gesetzlich Krankenversicherte sind automatisch auch in der gesetzlichen Pflegeversicherung. Privatversicherte müssen eine Pflege-Pflichtversicherung abschließen.
  • Der Beitrag liegt 2019 für Kinderlose bei 3,3 Prozent ihres Einkommens und für Versicherte mit Kindern bei 3,05 Prozent.
  • Wer mehr als sechs Monate im Alltag auf Hilfe und Pflege angewiesen ist, hat Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Kosten, die über die gesetzlich festgelegten Höchstbeträge hinausgehen, müssen Versicherte aus eigener Tasche zahlen.
  • Wie hoch die Leistungen im Pflegefall ausfallen, hängt vom Pflegegrad ab. Es gibt fünf Pflegegrade, die widerspiegeln sollen, wie viel Hilfe jemand benötigt.
So gehen Sie vor
  • Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beantragen Sie bei Ihrer Krankenkasse. Die leitet den Antrag an Ihre Pflegekasse weiter. Ein Gutachter prüft dann Ihren Hilfebedarf und stuft diesen in einen Pflegegrad ein.
  • Nutzen Sie unbedingt eine kostenfreie Pflegeberatung. Die Berater wissen, welche Leistungen Ihnen zustehen, zeigen Unterstzützungsangebote auf und können Ihnen helfen, die Pflege zu organisieren. Ihre Pflegekasse muss Sie darüber informieren, wo Sie eine Beratung erhalten.
  • Sind Sie nicht in der Lage, Kosten zu tragen, für die die Pflegeversicherung nicht aufkommt, können Sie „Hilfe zur Pflege“ beantragen.

Egal ob in jungen Jahren oder im hohen Alter – ist ein Mensch im Alltag auf fremde Hilfe angewiesen, kostet das viel Geld. Hier greift die gesetzliche Pflegeversicherung, auch soziale Pflegeversicherung genannt: Sie übernimmt einen Teil der Kosten für die Pflege.

Die Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung ist gesetzlich vorgeschrieben und an die Krankenversicherung gekoppelt. Jeder gesetzlich Krankenversicherte zahlt somit auch Beiträge in die gesetzliche Pflegeversicherung ein. Sie übernimmt im Pflegefall allerdings nur einen Teil der Kosten und bietet damit lediglich eine Grundabsicherung. Es kann daher sinnvoll sein, zusätzlich privat vorzusorgen.

Wer muss sich gesetzlich pflegeversichern?

Sind Sie gesetzlich krankenversichert, dann sind Sie automatisch bei der Pflegekasse Ihrer Krankenkasse Mitglied. Ihr Beitrag ist gesetzlich vorgegeben und richtet sich nach Ihrem Einkommen. Sind Sie dagegen freiwillig gesetzlich krankenversichert, müssen Sie nicht in die gesetzliche Pflegeversicherung einzahlen. Sie können stattdessen alternativ auf Antrag eine  private Pflege-Pflichtversicherung abschließen.

Sind Sie privat krankenversichert, müssen Sie sich ebenso privat pflegeversichern. Die Höhe des Beitrags in der privaten Pflege-Pflichtversicherung richtet sich vor allem nach Ihrem Alter und Ihrer Gesundheit. Die private Pflege-Pflichtversicherung ist nicht zu verwechseln mit einer privaten Pflege-Zusatzversicherung, die die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung weiter aufstockt. Letztere können Sie als gesetzlich Versicherter zur zusätzlichen Vorsorge abschließen.

Seit Anfang 2019 beträgt der Beitrag zur gesetzlichen Pflegeversicherung für Versicherte mit Kindern 3,05 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen den Beitrag jeweils zur Hälfte. Rentner und Selbstständige müssen ihren Beitrag alleine tragen.

Versicherte ohne Nachwuchs zahlen insgesamt 3,3 Prozent, da bei ihnen noch ein Aufschlag von 0,25 Prozent – ohne Beteiligung des Arbeitgebers – hinzukommt. Kinder und Ehepartner sind in der Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert, sofern ein Anspruch auf Familienversicherung besteht.

Wann gibt es Leistungen von der Pflegeversicherung?

Leistungen aus der Pflegeversicherung gibt es auf Antrag bei Ihrer Krankenversicherung oder der Ihres Angehörigen, wenn dieser pflegebedürftig ist. Als pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes – nach Sozialgesetzbuch XI – gilt, wer in seiner Selbstständigkeit und seinen Fähigkeiten gesundheitlich so beeinträchtigt ist, dass er deshalb auf die Hilfe anderer angewiesen ist. Keine Rolle dabei spielt das Alter. Die Versicherung leistet bei Babys und Kindern genauso wie bei Erwachsenen, die Pflege brauchen.

Wenn vorauszusehen ist, dass der Bedarf an Hilfe mindestens sechs Monate und darüber hinaus bestehen wird, zahlt die Pflegeversicherung. Brauchen Sie oder Ihr Angehöriger nur vorübergehend Pflege, beispielsweise zur Rehabilitation, ist die Pflegekasse nicht zuständig. Die Kosten dafür übernimmt dann Ihre Krankenkasse.

Wofür zahlt die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung übernimmt Kosten für einen ambulanten Pflegedienst oder die stationäre Pflege im Pflegeheim. Kümmern sich nahestehende Menschen um die häusliche Pflege, zahlt die Kasse ein Pflegegeld. Verschiedene Leistungen, etwa Zahlungen für den Pflegedienst sowie das Pflegegeld, lassen sich auch miteinander kombinieren. Entscheidend für die Höhe der Leistung ist die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. Gemessen wird die Schwere der Pflegebedürftigkeit in fünf Pflegegraden.

Das zweite Pflegestärkungsgesetz brachte 2016 wesentliche Änderungen für die gesetzliche Pflegeversicherung. So hat der Gesetzgeber das Verfahren zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit von Grund auf erneuert und das alte System der Pflegestufen durch fünf neue Pflegegrade ersetzt. Der Vorteil: Das seit 2017 geltende Verfahren schließt Versicherte mit Demenzerkrankungen genauso ein wie Pflegebedürftige mit körperlichen Einschränkungen.

Besonderheiten bei Pflegegrad 1

Eine Sonderstellung im neuen System nimmt Pflegegrad 1 ein. Stellt der Gutachter bei Ihnen oder Ihrem Angehörigen diesen Pflegegrad fest, bedeutet das, dass Ihre Selbstständigkeit oder Ihre Fähigkeiten nur zu einem geringen Grad beeinträchtigt sind. In dem Fall steht Ihnen erst einmal nur ein Teil der Leistungen aus der Pflegeversicherung zu. Pflegegeld, Sachleistungen durch den Pflegedienst und die Pflege im Heim gibt es dann noch nicht.

Was leistet die Versicherung bei der häuslichen Pflege?

Die finanzielle Unterstützung bei häuslicher Pflege hängt davon ab, ob ein Pflegedienst die Leistungen erbringt oder ob sich nahestehende Personen kümmern. Für die Hilfe durch einen Pflegedienst gibt es sogenannte Pflegesachleistungen, deren Höhe vom jeweiligen Pflegegrad abhängt. Das Geld dafür überweist die Kasse direkt an den Pflegedienst.

Pflegende Angehörige erhalten hingegen ein Pflegegeld, das ebenfalls nach Pflegegraden gestaffelt ist, aber niedriger ausfällt. Sie müssen nicht im Einzelnen nachweisen, wie sie das Geld verwenden. Das Pflegegeld für Angehörige ist durch die Pflegereform zum Teil deutlich gestiegen. So liegt der Höchstsatz nun bei 901 Euro, zuvor waren das nur 728 Euro.

Bei teilstationärer Pflege, der Tages- oder Nachtpflege, gelten dieselben Sätze wie für die Pflegesachleistungen bei häusliche Pflege durch einen Pflegedienst.

Leistungen der Pflegekasse bei häuslicher Pflege in Euro

 PflegegeldPflegesachleistungen1
Pflegegrad 100
Pflegegrad 2316689
Pflegegrad 35451.298
Pflegegrad 47281.612
Pflegegrad 59011.995

1nur zweckgebundene Kostenerstattung an einen Pflegedienst
Quelle: Bundesgesundheitsministerium (Stand: 6. Februar 2019) 

Diese Leistungen gibt es unabhängig vom Pflegegrad

Sind Sie pflegebedürftig, haben Sie unabhängig vom Pflegegrad Anspruch auf folgende Leistungen:

Individuelle Pflegeberatung - Sobald Sie Pflegeleistungen beantragen, sind die Pflegekassen gesetzlich verpflichtet, Sie innerhalb von zwei Wochen über die Möglichkeiten der kostenlosen Pflegeberatung zu informieren. Auch nahe Angehörige können sich beraten lassen. Die Pflegeberatung übernehmen Beratungsstellen oder einzelne Berater. Ebenso informieren Pflegestützpunkte der Länder, Kommunen und freie Träger wie Wohlfahrtsvereine über die Voraussetzungen, die für einen Pflegegrad erfüllt werden müssen.

Die kostenlose Beratung sollten Sie unbedingt in Anspruch nehmen, denn die Berater erklären Ihnen nicht nur, wie die Einstufung in einen Pflegegrad funktioniert. Sie können auch viele nützliche Hinweise geben, welche Leistungen und Hilfsangebote Sie in Anspruch nehmen können. Außerdem unterstützen die Berater Angehörige und Pflegebedürftige oft dabei, die Pflege zu organisieren und könne auch beim Widerspruch gegen die Pflegekasse helfen, falls diese einen Pflegegrad ablehnt.

Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen - Bis zu 4.000 Euro pro Maßnahme gibt es von der Pflegekasse, wenn das Wohnumfeld baulich der Pflegesituation angepasst wird. Dafür müssen Sie einen Kostenvoranschlag bei der Kasse einreichen. Das gilt zum Beispiel für den Einbau einer bodengleichen Dusche oder das Anpassen der Fenstergriffe auf Greifhöhe bei Rollstuhlfahrern.

Wohnen Sie in einer Wohngemeinschaft mit anderen Pflegebedürftigen, können Sie die Zuschüsse mit anderen Bewohnern zusammenlegen, bis insgesamt 16.000 Euro. Die Pflegekasse bewilligt Umbauten in der Regel, wenn die häusliche Pflege damit erheblich erleichtert wird und ein Mensch dadurch selbstständiger seinen Alltag bewältigen kann.

Pflegehilfsmittel - Diese sollen die Pflege zu Hause erleichtern, Beschwerden lindern oder Pflegebedürftigen Selbstständigkeit ermöglichen. Dazu zählen zum Beispiel Einmalhandschuhe und Desinfektionsmittel. Ebenso dazu gehören technische Hilfsmittel wie ein Hausnotrufsystem, ein Pflegebett oder eine Rückenstütze. Eine ärztliche Verordnung ist hier nicht notwendig, Sie müssen die Hilfsmittel telefonisch oder schriftlich bei der Kasse beantragen.

Entlastungsbetrag - Werden Sie zu Hause gepflegt, steht Ihnen der Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro im Monat zu. Ab Pflegegrad 1 können Sie damit Ausgaben für Entlastungsangebote wie Hilfe im Haushalt oder beim Einkaufen bezahlen. Ebenso lässt sich das Geld auch für Betreuung und Alltagsbegleitung nutzen: Geschulte Helfer übernehmen dann ehrenamtlich die stundenweise Betreuung in der Wohnung oder in einer Gruppe außer Haus. Die Freiwilligen bekommen eine geringe Aufwandsentschädigung. Organisiert wird das Ganze häufig von Sozialstationen und Wohlfahrtsverbänden. Bei Pflegegrad 2 bis 5 können Sie den Entlastungsbetrag auch für Kurzzeitpflege sowie Tages- und Nachtpflege einsetzen.

Der Entlastungsbetrag wird nicht wie das Pflegegeld direkt ausgezahlt, sondern erst erstattet, wenn Sie Leistungen eines Dienstes in Anspruch genommen haben. Sie gehen also erst einmal in Vorleistung und bekommen das Geld zurück, nachdem Sie die Quittung bei der Kasse eingereicht haben. In jedem Bundesland gibt es andere Bestimmungen dafür, welche Dienstleistungen Sie sich über den Entlastungsbetrag erstatten lassen können. Fragen Sie deshalb am besten bei Ihrer Pflegekasse oder einem Pflegeberater nach, welche entsprechenden Angebote es an Ihrem Wohnort gibt.

Ab Pflegegrad 2 gibt es weitere Unterstützung

Bei Pflegegrad 1 sind Leistungen wie das Pflegegeld und die Hilfe durch professionell Pflegende zuhause und im Pflegeheim noch nicht vorgesehen. Auch Leistungen wie die Kurzzeitpflege, die Verhinderungspflege oder die Tages- und Nachtpflege gibt es erst ab Pflegegrad 2.

Kurzzeitpflege - Kann die Pflegeperson den Pflegebedürftigen nicht betreuen, etwa weil sie krank ist oder in den Urlaub fährt, ist stationäre Pflege über einen kurzen Zeitraum möglich. Die Kasse bewilligt in dem Fall 1.612 Euro für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr. Infrage kommt diese Leistung auch vor der Rückkehr in die eigene Wohnung nach einem Krankenhausaufenthalt – wenn etwa Angehörige Zeit brauchen, um die Wohnung behindertengerecht zu gestalten.

Verhinderungspflege - Bis 1.612 Euro für höchstens sechs Wochen im Kalenderjahr sind vorgesehen, wenn eine Ersatzpflegeperson die häusliche Pflege übernimmt. Die Verhinderungspflege lässt sich auch stundenweise nutzen und mit der Kurzzeitpflege kombinieren. Voraussetzung ist, dass die Ersatzpflegeperson kein naher Verwandter ist. Kümmern sich Enkel, Kinder oder Geschwister, gibt es das 1,5-fache des Pflegegeldes.

Tages- und Nachtpflege - In diesem Fall verbringen Versicherte den Tag in teilstationärer Pflege – also in einer Einrichtung, die zeitweise Pflege und Betreuung anbietet. Möglich ist das für einzelne oder mehrere Tage in der Woche. Teil des Tagesablaufs sind Essens- und Ruhezeiten wie auch Beschäftigungs- und Sportangebote. Nachtpflege wird im Gegensatz zur Tagespflege sehr selten angeboten. Tages- und Nachtpflege können Sie mit dem Pflegegeld und Pflegesachleistungen kombinieren.

Welche Kosten werden bei stationärer Pflege übernommen?

Die monatlichen Sätze für die Pflege im Heim beginnen bei 770 Euro für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2. Das ist deutlich weniger als der bis Ende 2016 gültige Einstiegssatz. Jedoch gilt Bestandsschutz: Das bedeutet, wer schon vor der Reform im Jahr 2016 in einem Pflegeheim untergebracht war, erhält den gleichen Zuschuss zur Pflege wie zuvor. Für Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 5 zahlt die Kasse derzeit einen Höchstsatz von 2.005 Euro.

Leistungen der Pflegekasse bei vollstationärer Pflege

 Zuschuss zur Pflege in Euro1
Pflegegrad 2770
Pflegegrad 31.262
Pflegegrad 41.775
Pflegegrad 52.005

1monatliche Leistungssätze seit 2017
Quelle: Bundesgesundheitsministerium (Stand: 6. Februar 2019)

Die gesetzliche Pflegeversicherung kommt nur für die Pflegeleistungen auf. Allerdings deckt der Zuschuss der Versicherung in der Regel die anfallenden Kosten nicht komplett ab. Es bleibt ein Eigenanteil, den Sie selbst tragen müssen. Dieser Eigenanteil ist für alle Bewohner einer Einrichtung gleich, er unterscheidet sich jedoch regional und von Heim zu Heim. Für Sie als Bewohner bedeutet das: Bei einer Einstufung in einen höheren Pflegegrad zahlt die Kasse dem Pflegeheim mehr, für Sie selbst bleibt der Eigenanteil jedoch derselbe. Sie müssen also keine höheren Kosten fürchten, wenn Sie mehr Pflege brauchen.

2018 lag der einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) nach Angaben der Bundesregierung im Bundesdurchschnitt bei rund 600 Euro im Monat. Wobei die Höhe regional stark schwankt: In Berlin betrug er 873 Euro und war damit am höchsten.

In dem genannten Eigenanteil nicht eingeschlossen sind die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, also beispielsweise für Mahlzeiten und Nebenkosten. Das müssen Sie zusätzlich selbst zahlen. Obendrauf kommen außerdem die sogenannten Investitionskosten, etwa Ausgaben für Ausbau und Instandhaltung der Gebäude. Diese darf der Betreiber des Pflegeheims auf die Bewohner umlegen.

Wie hoch die Kosten sind, die Bewohner selbst tragen müssen, variiert je nach Einrichtung. Es kann sich deshalb lohnen, die Angebote verschiedener Pflegeheime zu vergleichen. Im Bundesdurchschnitt mussten Pflegebedürftige im Jahr 2018 nach Angaben des Verband der Ersatzkassen 1.830 Euro selbst zahlen für einen Heimplatz.

Bei der Pflege im Heim steht Ihnen ein Betreuungsbetrag von 125 Euro ähnlich dem Entlastungsbetrag bei der Pflege zuhause zu. Davon lassen sich Beschäftigung wie Gruppenangebote oder auch eine stundenweise Einzelbegleitung finanzieren.

Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Wollen Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, dann müssen Sie einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse stellen. Am besten machen Sie dasschriftlich, ein formloses Schreiben reicht aus. Entscheidend für die spätere Bewilligung der Leistungen ist das Datum der Antragstellung. Ab diesem Datum bekommen Sie oder Ihr Angehöriger  – falls Sie stellvertretend für ihn den Antrag stellen – die Leistung genehmigt.

In einem nächsten Schritt beauftragt Ihre Pflegekasse einen Gutachter, meist vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, dem MDK. Der Prüfer kommt zu Ihnen nach Hause und analysiert, wie selbstständig Sie noch sind und wie viel Hilfe Sie im Alltag benötigen. Für das Ermitteln des Pflegegrads sind sechs Bereiche entscheidend:

  1. Mobilität,
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, beispielsweise Ängste oder aggressives Verhalten gegenüber anderen,
  4. Selbstversorgung,
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, wie die Fähigkeit selbstständig alle notwendigen Medikamente einzunehmen, sowie
  6. Gestaltung des Alltagslebens.

Anschließend empfiehlt der Gutachter den entsprechenden Pflegegrad und die Art der Pflege. Die Kasse legt schließlich den Pflegegrad fest und informiert den Versicherten. Eine Entscheidung muss innerhalb von fünf Wochen erfolgen, in dringenden Fällen sieht der Gesetzgeber auch kürzere Fristen von ein oder zwei Wochen vor. 

Wie weiter vorgehen, wenn die Einstufung zu niedrig ist?

Sofern der Bescheid der Krankenversicherung bei Ihnen eingegangen ist und der bewilligte Pflegegrad nicht Ihren Erwartungen entspricht, können Sie dagegen schriftlich Einspruch einlegen. Meist muss das innerhalb von einem Monat geschehen. Das gilt auch, wenn die Pflegekasse einzelne Pflegeleistungen ablehnt. Kommt es zu einem Rechtsstreit zwischen Leistungsempfänger und Kasse, entscheiden die Sozialgerichte.

Tipp: Es ist sinnvoll, dass Sie sich von einem Pflegeberater beraten lassen, bevor Sie in den Widerspruch gehen. Er kennt den Ablauf des Verfahrens und kann die Situation meist gut einschätzen. Außerdem gibt er Ihnen Hinweise, wie Sie am besten vorgehen und welche Fristen Sie einhalten müssen. Auf der Internetseite des Zentrums für Qualität in der Pflege finden Sie über die Postleitzahlensuche Beratungsstellen in Ihrer Nähe. Auch Kommunen, Verbraucher- und Wohlfahrtsverbände bieten häufig Beratung an.

Was tun, wenn der Versicherungsschutz nicht ausreicht?

Die gesetzliche Pflegeversicherung übernimmt immer nur einen Teil der Kosten im Pflegefall. Die Lücke zwischen den Versicherungsleistungen und den tatsächlichen Kosten beträgt auch nach der Pflegereform oft mehrere Hundert Euro. Die Differenz müssen Pflegebedürftige anderweitig begleichen. Das kann durch ein hohes Alterseinkommen geschehen, durch Rücklagen oder durch eine private Pflege-Zusatzversicherung.

Wer nicht in der Lage ist, die notwendige Pflege selbst zu finanzieren, kann auch „Hilfe zur Pflege“ beantragen. Mit dieser Sozialleistung unterstützt der Staat pflegebedürftige Menschen. Zuerst müssen allerdings die Kinder im Rahmen des Elternunterhalts für die Pflegekosten einstehen. Erst wenn diese nicht über das Einkommen oder das Vermögen verfügen, um ihre Eltern zu unterstützen, springt der Sozialhilfeträger ein.

Tipp: Die Kosten für die Pflege von Angehörigen können Sie in der Steuererklärung als außergewöhnliche Belastungen absetzen – allerdings erst nach Abzug der Leistungen aus der Pflegeversicherung und der zumutbaren Eigenbelastung.

Autor
Aline Klett
& Co-Autor
Julia Rieder

Stand: 24. Juli 2019


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