Wer hilft bei Ärger mit der Krankenkasse Ärger mit der Krankenkasse? Hier findest Du Hilfe
Das Wichtigste in Kürze
- Bei Problemen mit der Krankenkasse kannst Du Dich an eine Beratungsstelle wenden.
- Die Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland hilft bei Konflikten mit der Krankenversicherung und Ärzten.
- Weitere Beratungsangebote findest Du in diesem Ratgeber.
So gehst Du vor
- Lege Widerspruch ein, wenn Deine gesetzliche Krankenkasse eine Leistung ablehnt. Nutze dafür unser Musterschreiben.
- Wende Dich an eine Beratungsstelle, wenn Du Dir nicht sicher bist, welche Leistungen Dir zustehen.
- Lehnt die Kasse Deinen Widerspruch ab, kann Dir ein Fachanwalt oder eine Fachanwältin für Sozialrecht weiterhelfen.
- Wenn Du privat versichert bist, solltest Du der Versicherung schriftlich belegen, wieso eine Behandlung medizinisch notwendig war und sie die Kosten übernehmen muss.
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Deine Krankenkasse zahlt kein Krankengeld mehr oder lehnt eine wichtige Behandlung ab? Dann solltest Du Widerspruch einlegen. Du kannst Dich beraten lassen bei der Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (Stiftung UPD). Wir zeigen Dir weitere Beratungsangebote und geben Dir Tipps, wie Du Dich wehren kannst.
Wobei hilft die Unabhängige Patientenberatung?
Die Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (Stiftung UPD) hilft Dir, wenn Du Ärger mit der Krankenkasse hast (§ 65 b SGB V). Die Beratung ist kostenlos.
Sie hilft Dir zum Beispiel, wenn Deine Krankenkasse eine Leistung ablehnt oder Du Schwierigkeiten hast, einen Therapieplatz zu finden. Außerdem berät sie, wenn Du einen Befund nicht verstehst oder das Gefühl hast, bei einer Behandlung ist etwas schiefgelaufen.
Du kannst Dich kostenfrei telefonisch beraten lassen. Die Beratungszeiten findest Du auf der Homepage der UPD. Die Telefonnummer lautet 0800 011 77 22.
Wo kannst Du Dich sonst noch beraten lassen?
Neben der Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland gibt es weitere Anlaufstellen, wenn Du Fragen zu Deiner Krankenversicherung oder zu Deinen Rechten hast.
Wobei unterstützen die Verbraucherzentralen (vzbv)?
Die Verbraucherzentralen (vzbv) helfen Dir, Deine Rechte als Patient oder Patientin durchzusetzen. Zuständig ist die Verbraucherzentrale in dem Bundesland, in welchem Du Deinen Wohnsitz hast.
Eine Beratung ist persönlich, per Telefon oder per E-Mail möglich. Ob eine Beratung in Deinem Bundesland möglich ist, erfährst Du auf der Website der Verbraucherzentrale. Die Kosten fallen je nach Bundesland unterschiedlich hoch aus. Bei der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen kostet eine Beratung laut Preisverzeichnis 20 bis 30 Euro, bei der Verbraucherzentrale Bayern 40 bis 50 Euro.
Wie hilft der Sozialverband Deutschland (SoVD)?
Die Sozialverbände beraten Dich zu Rechtsangelegenheiten rund um die Krankenkasse. Beim Sozialverband Deutschland (SoVD) musst Du Mitglied sein, um eine Beratung zu bekommen. Zuständig ist der Landesverband Deines Wohnsitzes. Die Mitgliedschaft kannst Du direkt auf der Website des SoVD abschließen.
Die Mitgliedschaft kostet monatlich 7,90 Euro. Die Gebühren können je nach Landesverband abweichen. Neben einer Vor-Ort-Beratung bieten viele Landesverbände auch telefonische Beratungen oder Online-Beratungen an.
Ein Widerspruch kostet 50 Euro, eine Klage beim Sozialgericht 100 Euro. Diese Gebühren können je nach Landesverband abweichen.
Wen berät der Sozialverband VdK Deutschland?
Der Sozialverband VdK berät seine Mitglieder ebenfalls zur Krankenversicherung. Mitglied wirst Du im Landesverband Deines Bundeslandes. Auf der Website des VdK kannst Du je nach Bundesland direkt online eine Mitgliedschaft abschließen oder das Beitragsformular anfordern und an den Landesverband senden.
Je nach Landesverband kostet die Mitgliedschaft zwischen sechs und acht Euro im Monat. Die exakte Gebühr für Dein Bundesland findest Du auf der Website des jeweiligen Landesverbandes.
Laut der Gebührenordnung des Landesverbandes Nordrhein-Westfalen verlangt der VdK eine Gebühr von 40 Euro, wenn er für Dich Widerspruch erhebt. Eine Klage vor dem Sozialgericht kostet 65 Euro. Beim bayerischen Landesverband kostet Dich der Widerspruch 70 Euro, eine Klage 90 Euro.
Wann kannst Du Dich an eine Gewerkschaft wenden?
Gewerkschaften bieten ihren Mitgliedern ebenfalls Beratung und Rechtsschutz zu sozialrechtlichen Angelegenheiten an. Der größte gewerkschaftliche Dachverband ist der Deutsche Gewerkschaftsbund (DGB). Ihm gehören acht Mitgliedsgewerkschaften an.
Auf der Website des DGB findest Du heraus, welche Gewerkschaft zu Dir passt. Die IG Metall ist unter anderem für die Metall- und Automobilindustrie, das Handwerk und die Elektroindustrie zuständig. Ver.di nimmt unter anderem Beschäftigte aus dem Gesundheitsbereich, Handel und Kultur auf.
Eine Mitgliedschaft kostet in der Regel zwischen 1 und 1,5 Prozent Deines monatlichen Bruttolohns im Monat. Meistens hast Du eine Wartezeit für eine Rechtsvertretung von mindestens drei Monaten. Informiere Dich dazu aber vorab bei der für Dich zuständigen Gewerkschaft.
Wann hilft die Krankenkasse?
Bei Fragen zu Deiner Krankenversicherung muss Dir Deine gesetzliche Krankenkasse weiterhelfen. Die Mitarbeitenden müssen Dir Informationen zu Deinem Versicherungsschutz, Leistungen und Beitragssätzen geben (§ 14 SGB I).
Wie kannst Du Dich über Deine Krankenkasse beschweren?
Wenn Du Dich über Deine Krankenkasse beschweren möchtest, ist das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) die richtige Anlaufstelle. Sie ist die Aufsichtsbehörde von 58 Kranken- und Pflegekassen. Das BAS bietet keine Beratung an.
Für Deine Beschwerde kannst Du das Formular auf der Website des BAS nutzen. Solche Beschwerden sind kein Ersatz für einen Widerspruch oder eine Klage. Das Bundesamt prüft zwar, ob die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung die gesetzlichen Vorgaben befolgt hat. Das Amt kann aber nur aufsichtsrechtliche Maßnahmen einleiten, das hilft Dir in Deinem konkreten Fall nicht weiter.
Sinnvoll ist die Beschwerde dennoch: In der Vergangenheit haben gesetzliche Krankenkassen zum Beispiel versucht, ihre Versicherten zu einer Rücknahme eines Widerspruchs zu drängen. Davon hatte das Bundesamt für Soziale Sicherung zuletzt in seinem Tätigkeitsbericht 2023 berichtet. Die zahlreichen Beschwerden hat das BAS zum Anlass genommen, der Sache nachzugehen und die Krankenkassen zu verpflichten, dieses Vorgehen zu unterlassen.
Welche Hilfe bietet das Bundesministerium für Gesundheit?
Allgemeine Informationen zur Krankenversicherung bekommst Du am Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Telefonnummer für das Bürgertelefon zur Krankenversicherung lautet: 030/340 60 66 01. Die Beratungszeiten sind von Montag bis Mittwoch 8 bis 16 Uhr, Donnerstag 8 bis 18 Uhr und Freitag 8 bis 12 Uhr. Die Beratung ist kostenfrei. Allerdings bekommst Du weder eine Rechtsberatung noch konkrete Aussagen zu Deiner persönlichen Situation.
Wie helfen Dir die Finanztip-Ratgeber?
Wenn Du Tipps zur Krankenversicherung brauchst, helfen Dir unsere Finanztip-Ratgeber weiter. Bei Finanztip findest Du mehr als 1.000 Ratgeber zu allen Themen rund um Dein Geld. Sie helfen Dir dabei, die richtige Entscheidung zu treffen.
Bist Du längerfristig krankgeschrieben, könnte unser Krankengeld-Ratgeber interessant für Dich sein.
Möchtest Du Deine Krankenkasse wechseln, dann kann Dir unser Krankenkassenvergleich weiterhelfen.
Wann es sinnvoll ist, in die private Krankenversicherung einzusteigen, findest Du mit unserem Ratgeber zum Wechsel in die PKV heraus.
Außerdem haben wir für Dich nach guten und preisgünstigen Auslandskrankenversicherungen und Zahnzusatzversicherungen gesucht.
Was kannst Du tun bei Ärger mit der Krankenkasse?
Lehnt die gesetzliche Krankenkasse einen Antrag oder eine Leistung ab, kannst Du Widerspruch einlegen (§ 84 SGG). Nutze dafür unser Musterformular. Unterschreibe den Widerspruch und sende ihn per Einwurf-Einschreiben an Deine Krankenkasse.
Musterschreiben Widerspruch
Hier kannst Du Dir unsere Vorlage für Deinen Widerspruch herunterladen.
Welche Fristen gelten für den Widerspruch?
Für den Widerspruch hast Du einen Monat lang Zeit. Die Frist beginnt, wenn Du den Bescheid der Krankenkasse bekommen hast (§ 84 Abs. 1 SGG). Beispiel: Erhältst Du den Bescheid am 2. Januar eines Jahres, muss Dein Widerspruch spätestens am 2. Februar bei der Kasse eingehen.
Fehlt im Ablehnungsbescheid Deiner Krankenkasse ein Hinweis zum Widerspruchsrecht, hast Du ein Jahr lang Zeit, Widerspruch zu erheben.
Was gehört in den Widerspruch?
Im Widerspruch solltest Du erklären, warum Du die Leistungen unbedingt benötigst. Dazu solltest Du Dir Deine medizinischen Unterlagen und eine ärztliche Stellungnahme einholen.
Wird die Zeit knapp, schick nur den Widerspruch und kündige an, dass Du die Begründung nachreichst. Schreib dazu, wie viel Zeit Du dafür brauchst, zum Beispiel zwei oder vier Wochen. Kümmere Dich dann um eine Beratung und um eine Stellungnahme Deines Arztes oder Deiner Ärztin.
Weitere wichtige Informationen findest Du in unserem Ratgeber zum Widerspruch.
Was passiert nach dem Widerspruch?
Deine Krankenkasse muss den Fall erneut prüfen. Gibt sie Dir recht, nennt sich das Abhilfe (§ 85 Abs. 1 SGG) und Du bekommst die beantragte Leistung. Lehnt sie weiter ab, entscheidet ein Widerspruchsausschuss. Spätestens drei Monate nach Deinem Widerspruch musst Du eine Antwort bekommen (§ 88 SGG).
Wird Dein Widerspruch abgelehnt, bekommst Du einen Widerspruchsbescheid. Dagegen kannst Du klagen. Dafür hast Du einen Monat lang Zeit (§ 74 VwGO). Für eine Klage brauchst Du keinen Anwalt, aber wir empfehlen Dir, eine Fachanwältin oder einen Fachanwalt für Sozialrecht zu beauftragen. Die Verfahren sind kompliziert und es geht oft um viel Geld.
Normalerweise musst Du zunächst einen Vorschuss an Deinen Anwalt oder Deine Anwältin zahlen, die vollen Kosten werden bei Abschluss des Verfahrens fällig. Gewinnst Du das Verfahren, muss Dir die Krankenkasse die Anwaltskosten erstatten. Gerichtsgebühren fallen vor dem Sozialgericht nicht an.
Nutze den Rechner vom Anwalt-Suchservice, um vorab zu prüfen, was auf Dich zukommt. Beim Streitwert trägst Du die ungefähren Kosten der beantragten Leistung ein. Geht es um eine Operation von 4.000 Euro, kostet Dich die anwaltliche Vertretung vor Gericht um die 900 Euro.
Lohnt sich eine Rechtsschutzversicherung?
Eine Rechtsschutzversicherung kann sich lohnen, wenn Du Dich gegen hohe Anwaltskosten schützen möchtest. Beachte aber die Wartezeiten, die meist mehrere Monate betragen. Eine neue Versicherung zahlt nicht, wenn Du jetzt sofort Hilfe benötigst.
Empfehlungen aus dem Ratgeber Rechtsschutzversicherung
Wir haben im Sommer 2023 Rechtsschutztarife mit den Bausteinen Privat, Beruf und Verkehr untersucht. Unsere Empfehlungen aus diesem Test sind:
WGV PBV Optimal
Huk-Coburg PBV Plus
Was kannst Du tun, wenn die Krankenkasse nicht reagiert?
Wartest Du länger als drei Monate nach einem Widerspruch oder länger als sechs Monate nach einem Antrag, kannst Du eine Untätigkeitsklage gegen die Krankenkasse erheben (§ 75 VwGO, § 88 Abs. 1 SGG). Das Gericht zwingt die Krankenkasse dann zur Entscheidung. Allerdings kann die Krankenkasse nicht dazu verurteilt werden, Deine Leistung zu genehmigen.
Du solltest Dich dabei von einem Anwalt oder einer Anwältin für Sozialrecht unterstützen lassen.
Deine Krankenkasse muss grundsätzlich innerhalb von drei Wochen nach Erhalt Deines Antrags über die Leistung entscheiden (§ 13 SGB V). Wenn sie ein medizinisches Gutachten einholen muss, beträgt die Frist fünf Wochen.
Kann sie diese Fristen nicht einhalten, muss sie Dich innerhalb der Fristen darüber informieren. Tut sie das nicht, gilt die Leistung als vorläufig genehmigt (Urteil des Bundessozialgerichts vom 26. Mai 2020, Az: B 1 KR 9/18 R). Die Krankenkasse darf den Antrag allerdings noch im Nachhinein ablehnen. Zahlen muss sie nur dann, wenn es Dir gelungen ist, vor der Ablehnung das strittige Medikament oder die beantragte Behandlung zu organisieren.
Geht es um große Geldsummen, etwa für eine Reha oder eine Operation, solltest Du die Leistung immer vorher genehmigen lassen. Am besten lässt Du Dich von einer der Beratungsstellen dabei zu unterstützen, das Verfahren zu beschleunigen.
Private Krankenversicherung zahlt nicht: Was tun?
Weigert sich die private Krankenversicherung (PKV), eine Rechnung zu bezahlen, dann leite das Schreiben der Versicherung direkt an Deinen Arzt oder Deine Ärztin weiter. Bitte ihn oder sie um eine schriftliche Stellungnahme, weshalb die Leistungen berechnet wurden. Leite die Stellungnahme umgehend an Deine Versicherung weiter.
Wer hilft weiter, wenn die PKV nicht zahlt?
Die von Finanztip recherchierten Beratungsstellen können Dir helfen, eine Einigung mit der Versicherung zu finden.
Bleibt die Versicherung stur, kannst Du Dich an den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Er vermittelt bei Konflikten, die Entscheidung des Streitschlichters ist allerdings nicht bindend. Wie Du beim Schlichtungsantrag vorgehst, erklären wir Dir in unserem Ratgeber zu Schlichtungsstellen und Ombudsmännern.
Gibt es keine Einigung, bleibt Dir nur der Klageweg. Dafür hast Du drei Jahre lang Zeit (§ 195 BGB), ab Ende des Jahres, in dem Du die Rechnung bei Deiner Versicherung eingereicht hast. Lass Dich bei der Klage von einer Anwältin oder einem Anwalt für Versicherungsrecht unterstützen.
Finanztip rät: Reiche vor kostspieligen Behandlungen einen Kostenvoranschlag bei der Versicherung ein. Ab 2.000 Euro verpflichten sich die Versicherer in aller Regel vertraglich, über einen Kostenvoranschlag zu entscheiden.
Was tun bei Ärger mit dem Arzt?
Wenn Dir eine Rechnung zu hoch erscheint oder Du einen Behandlungsfehler vermutest, kannst Du Dich wehren.
Wie wehrst Du Dich gegen zu hohe Arztrechnungen?
Ist der Rechnungsbetrag höher als der Kostenvoranschlag, zahl nur den vereinbarten Teil. Besprich den darüberhinausgehenden Anteil mit dem Arzt oder Krankenhaus. Bestenfalls wird Deine Rechnung im Nachhinein korrigiert.
Außerdem hast Du das Recht auf eine korrekte Rechnung. Sie muss das Datum der Behandlung, die Gebührenziffern nach der Gebührenordnung für Ärzte, den Steigerungssatz, alle Einzelbeträge und den Gesamtrechnungsbetrag enthalten (§ 12 GOÄ). Fehlt etwas, musst Du erst mal nicht zahlen.
Selbstzahlerleistungen beim Arzt, auch individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) genannt, musst Du nur bezahlen, wenn die Arztpraxis vor der Behandlung einen Behandlungsvertrag ausgestellt hat. Ohne einen solchen Vertrag musst Du nicht zahlen. Was bei Selbstzahlerleistungen noch wichtig ist, erklären wir Dir in unserem Ratgeber zu IGeL-Leistungen.
Kommt es zu keiner Einigung, kannst Du Dich an eine Beratungsstelle wenden. Bei besonders kostspieligen Rechnungen kann es sinnvoll sein, einen Anwalt oder eine Anwältin hinzuzuziehen.
Die Landesärztekammern überprüfen ebenfalls Arztrechnungen. Den Antrag findest Du bei den Landesärztekammern meist online. Die Ärztekammer wird zunächst den Arzt oder die Ärztin um eine Stellungnahme bitten. Dafür musst Du den Arzt von der Schweigepflicht entbinden.
Am Ende des Verfahrens wird die Ärztekammer eine unverbindliche Stellungnahme verfassen. Bist Du mit dem Ergebnis der Ärztekammer unzufrieden, kannst Du Dich an einen Anwalt oder eine Anwältin wenden.
Was kannst Du bei einem Behandlungsfehler tun?
Wenn Du vermutest, dass bei Deiner Behandlung etwas schiefgelaufen ist, wende Dich an Deine Krankenkasse. Sie muss Dir bei einem Behandlungsfehler helfen (§ 66 SGB V).
Schildere Deine Beschwerden und Deinen Verdacht auf einen Behandlungsfehler. Viele Krankenkassen bieten dafür ein eigenes Formular auf ihrer Website an. Die Krankenkasse wird mithilfe der medizinischen Unterlagen ein Gutachten beim Medizinischen Dienst beauftragen. Das Gutachten ist für Dich kostenfrei.
Was sind mögliche Behandlungsfehler?
Mögliche Behandlungsfehler sind:
- Du vermutest eine falsche Diagnose.
- Du vermutest einen Fehler in der Behandlung oder bei einer Operation.
- Du wurdest nicht über die Risiken aufgeklärt.
- Ein Arzt oder eine Ärztin hat eine notwendige Behandlung unterlassen.
- Du bekamst ein falsches Medikament verschrieben oder das Medikament wurde falsch dosiert.
Was bringt Dir das Gutachten des Medizinischen Dienstes?
Bestätigt das Gutachten den Fehler, kannst Du damit Schadenersatz fordern, am besten mit Unterstützung durch eine Fachanwältin oder einen Fachanwalt für Medizinrecht. Einen Anspruch hast Du dadurch aber nicht automatisch: Das Gericht wird einen neutralen, vereidigten Sachverständigen mit einem weiteren Gutachten beauftragen.
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