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Nahezu alle von den der gesetzlichen Krankenkassen zu erbringenden Leistungen sind vom Gesetz vorgeschrieben. Nur rund 5 Prozent gelten als nicht gesetzlich definiert. Im Zuge der Einführung des Gesundheitsfonds kommt den Wahlleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung und den möglichen Zusatzversicherungen eine besondere Bedeutung zu. Ein Krankenkassenwechsel wird daher häufig mit einem persönlich besser geeigneten Krankenkassentarif begründet.
Grundsätzlich erhalten Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse alle Leistungen, die geeignet sind, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand zu bessern. Im allgemeinen ist diese Absicherung völlig ausreichend und schließt eine erstklassige Diagnostik und Behandlung im Krankheitsfall auch nicht aus. Über den Umfang der Grundleistungen lässt sich zumindest bei der Diagnostik ausgiebig streiten. Ein Beispiel ist der nicht von den Krakenkassen erstattete PSA-Test bei der Vorsorgeuntersuchung von Männern.
Zu den Leistungen in der GKV
Die meisten Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen sind vom Gesetz vorgeschrieben. Das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches definiert die Leistungsarten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dazu gehören die Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe (§ 20 ff. SGB V), Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten (§ 25 ff. SGB V), Leistungen bei Krankheit (Krankenbehandlung, Krankengeld, Leistungsbeschränkungen, Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung und Zahnersatz).
Beispiel zu Check-Up mit 35 und Krebsvorsorgeuntersuchung
Hier ein Beispiel zur Gesundheitsuntersuchung: Nach § 25 SGB V haben Versicherte, die älter als 35 Jahre sind, jedes zweite Jahr einen Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten (Check-Up 35) und zur Früherkennung von Krebserkrankungen können sich Frauen vom Beginn des 20. Lebensjahres und Männer vom Beginn des 45. Lebensjahres an einen Arzt zu einer derartigen Gesundheitsuntersuchung wenden.
Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt den Leistungskatalog fest
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens.
Auf der Website der G-BA wird neben der Information über dem Leistungskatalog der GKV auch den Klinik-Professional-Finder (Klinik-ProFi) verlinkt. Der Klinik-ProFi ist eine Suchmaschine, mit der man die passende richtige Klinik in Deutschland finden kann. Grundlage des Klinik-ProFi sind die Qualitätsberichte, zu deren Abgabe die deutschen Krankenhäuser verpflichtet sind.
Welche Krankenkassen gelten als besonders günstig?
Eine sehr gute Darstellung zur Höhe der Krankenkassenbeiträge bietet die Übersicht der gesetzlichen Krankenkassen. Im Vordergrund steht zunächst die aktuelle Übersicht, welche Krankenkassen eine Rückzahlung (Ausschüttung) vornehmen oder planen und welche Krankenkassen einen Zusatzbeitrag erheben. Die Informationen zur Auswahl der geeigneten Krankenkasse gehen aber viel tiefer. Mehr zur Übersicht der gesetzlichen Krankenkassen.
Private Krankenzusatzversicherungen erweitern die Grundleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. So übernehmen sie auch Kosten für medizinische Maßnahmen, bei denen gesetzliche Krankenkassen grundsätzlich nicht zahlen. Beispiel: Aufsuchen eines Heilpraktikers. Die Zusatzpolicen können entsprechend den individuellen Bedürfnissen des Einzelnen den gesetzlichen Krankenschutz erweitern.
Die nachfolgende Darstellung der Grundleistungen der gesetzlichen Krankenkassen stammt von abc-der-krankenkassen und basiert auf dem redaktionellen Stand von 2008. Es kann daher durchaus sein, dass kleinere Änderungen zwischenzeitig erfolgt sind. Im großen und ganzen ist die Aufstellung zu den Grundleistungen aber noch aktuell. Übersicht der Grundleistungen in der gesetzlichen Krankenkasse:
Ärztliche Behandlung
Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. In diesem Zusammenhang werden von den Krankenkassen z. B. die Kosten für Beratung und Behandlung sowie die Kosten für erforderliche Laboruntersuchungen übernommen.
Arznei- und Verbandmittel
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse haben Sie Anspruch auf die Versorgung mit Verbandmitteln sowie apothekenpflichtigen und vom Arzt verordneten Arzneimitteln. Nicht von den Krankenkassen bezahlt werden sogenannte Bagatellarzneimittel wie
Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten eine entsprechende Zuzahlung.
Auslandsschutz
Damit Sie auch bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten
über einen Krankenversicherungsschutz verfügen, wurden
mit einer Vielzahl von Europäischen Staaten und einigen
anderen wichtigen Reiseländern sogenannte
Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen. Die Leistungen,
die Sie im Krankheitsfall erhalten, richten sich dabei
immer nach den Gegebenheiten und Vorschriften des
Gastlandes. Ihre Krankenkasse hält daher für Sie
entsprechende Anspruchsbescheinigungen bereit, die Sie vor
Reiseantritt von Ihrer Krankenkasse abrufen sollten. Mit
folgenden Ländern bestehen derzeit ein
Sozialversicherungsabkommen:
| Belgien | Nordirland | Mazedonien | Spanien |
|
Bosnien- Herzegowina |
Irland | Niederland | Tschechien |
| Dänemark | Island | Norwegen | Tunesien |
| Grönland | Italien | Österreich | Türkei |
| Finnland |
(Rest-) Jugoslawien |
Portugal | Ungarn |
| Frankreich | Kroatien | Schweden | |
| Griechenland | Lichtenstein | Schweiz | |
| Großbritannien | Luxemburg | Slowenien |
Die Kosten dürfen von den
Krankenkassen nur bis zu der Höhe übernommen werden, in
der sie im Inland entstanden wären.
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur
im Ausland möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der
erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.
Eine Kostenübernahme ist somit nicht zulässig, wenn
Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben, wenn
die Behandlung auch im Inland möglich wäre. Dieser
Ausschluss betrifft alle Fälle, bei denen alleiniger
Zweck des Auslandsaufenthaltes die Inanspruchnahme von
Leistungen ist. Zu denken ist hier z.B. an eine im voraus
geplante Operation im Rahmen einer stationären
Krankenhausbehandlung oder an eine Kurmaßnahme im
vertragslosen Ausland. Ebenso können die Kosten für von
der Versorgung ausgeschlossene Arznei-, Heil- und
Hilfsmittel nicht erstattet werden.
Beachten Sie, dass der Gesetzgeber eine Übernahme der
Kosten für einen krankheitsbedingten Rücktransport aus
dem Ausland in die Bundesrepublik Deutschland durch die
gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen hat. Somit
sollte jeder Versicherte, der eine Auslandsreise Antritt,
zusätzlich den Abschluss einer kostengünstigen privaten
Auslandskrankenversicherung in Erwägung ziehen. Eine
private Auslandskrankenversicherung ist bereits für ca.
10 EUR / Jahr zu erhalten.
Empfängnisverhütung
Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung (Sexualaufklärung, Verhütung, Familienplanung). Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln.
Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln, so weit sie ärztlich verordnet werden. Im Einzelfall handelt es sich hierbei um die Anti-Baby-Pille. Nach Vollendung des 18. Lebensjahres ist eine entsprechende Zuzahlung zu leisten. Verordnungsfreie Verhütungsmittel wie z. B. Kondome werden von der Krankenkasse nicht bezahlt.
Fahrkosten
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für Fahrten,
wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der
Krankenkasse notwendig sind.
Wenn die Fahrkosten je einfache Fahrt 13, -EUR übersteigen,
werden die Kosten übernommen für
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 EURO leisten.
Gesundheits-Check
Für Versicherte, die das 35. Lebensjahr vollendet haben, übernehmen die Krankenkassen die Kosten für eine ärztliche
Gesundheitsuntersuchung. Diese Untersuchung, die Sie alle 2 Jahre von Ihrem Arzt vornehmen lassen können, soll die Früherkennung der am häufigsten auftretenden Volkskrankheiten ermöglichen, insbesondere von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit.
Gesundheits-Förderung
Im Rahmen der Gesundheitsförderung haben die Krankenkassen die Aufgabe, die Versicherten durch Aufklärung, Beratung und
entsprechende Leistungen in punkto gesunde Lebensführung und Krankheitsvermeidung zu unterstützen und auf eine gesunde Lebensführung hinzuwirken. Die Leistungsangebote, die z. B. Ernährungsberatungen umfassen können, werden von den Krankenkassen in der Satzung geregelt. Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen.
In diesem Zusammenhang werden durch die Krankenkassen auch Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen gefördert, die sich die Prävention oder die Rehabilitation von Versicherten bei bestimmten Krankheiten zum Ziel gesetzt haben.
Häusliche Krankenpflege
Die häuslichen Krankenpflege wird durch geeignete
Krankenpflegepersonen erbracht. Sie hat das Ziel, dem
Versicherten eine sonst erforderliche
Krankenhausbehandlung zu ersparen bzw. diese abzukürzen.
Häusliche Krankenpflege wird grundsätzlich für einen
Zeitraum von vier Wochen je Krankheitsfall gewährt und
umfasst unter bestimmten Voraussetzungen die
Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht jedoch nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.
Haushaltshilfe
Ist Ihnen wegen eines Krankenhausaufenthaltes oder einer Kur die Weiterführung Ihres Haushalts nicht möglich, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine Haushaltshilfe. Die Haushaltshilfe wird jedoch nur gewährt, wenn im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Ferner darf es einer anderen im Haushalt lebenden Person nicht möglich sein, den Haushalt weiterzuführen.
Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder wünschen Sie die Weiterführung Ihres Haushaltes durch eine Person Ihres Vertrauens (Verwandte, Nachbarn), erstattet Ihnen die Krankenkasse die Kosten für diese selbstbeschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe.
Heilmittel (z. B. Bäder, Massagen)
Unter Heilmitteln versteht man persönliche medizinische
Leistungen. Zu ihnen gehören:
Damit eine Kostenübernahme durch
die Krankenkassen erfolgen kann, müssen Heilmittel durch
den Arzt verordnet werden. Per Gesetz ist eine Eigenbeteiligung (Zuzahlung) in Höhe von 10 % der Kosten und zusätzlich 10 EURO je Verordnung zu leisten.
Hilfsmittel (z. B. Sehhilfen, Körperersatzstücken)
Als Versicherter einer gesetzlichen Krankenkasse haben Sie
einen Anspruch auf die Versorgung mit
die im Einzelfall erforderlich sind,
den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine
Behinderung auszugleichen. Der Anspruch umfasst auch die
notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung
von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem
Gebrauch.
Die Übernahme der Kosten erfolgt in Höhe der Festbeträge. Ebenfalls in Höhe der Festbeträge werden Hörgeräte finanziert. Außerdem haben Sie unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf die Versorgung mit einem Rollstuhl, Körperersatzstücken (Prothesen), Einlagen, Bandagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie. Bei den drei letztgenannten Hilfsmitteln haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung in Höhe von 10 %, maximal 10 EURO je Monat zu leisten.
Seit dem 01.01.2004 erhalten nur noch Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie stark sehbehinderte Erwachsene einen Zuschuss für eine Brille. Die bisher gezahlten Zuschüsse entfallen in der Regel ganz.
Individualprophylaktische Leistungen
Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, können sich zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr kostenlos zahnärztlich untersuchen lassen. Die Untersuchungen erstrecken sich dabei auf den Befund des Zahnfleisches, die Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung, das Erstellen von diagnostischen Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des
Zahnfleisches und zur Anfälligkeit gegenüber Karieserkrankungen, auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege sowie auf
Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne.
Kieferorthopädische Behandlung
Versicherte vor Vollendung des 18. Lebensjahres haben in medizinisch begründeten Fällen einen Anspruch auf eine kieferorthopädische Versorgung. Medizinisch begründete Fälle liegen beispielsweise vor bei Patienten mit einer Kiefer- oder Zahnfehlstellung, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Die Krankenkasse übernimmt zunächst die Behandlungskosten in Höhe von 80 % (90 %, wenn mehrere Kinder in Behandlung sind). Wird die Behandlung planmäßig abgeschlossen, werden von der Krankenkasse auch die verbleibenden 20 % (10 %) der Behandlungskosten erstattet.
Kinderuntersuchungen
Versicherte Kinder haben bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres einen Anspruch auf Untersuchungen sowie nach Vollendung des zehnten Lebensjahres auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige Entwicklung gefährden können. Dadurch können mögliche Krankheiten frühzeitig erkannt und entsprechende Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Krankengeld
Wenn Sie arbeitsunfähig erkranken, zahlt Ihnen Ihr Arbeitgeber zunächst für 6 Wochen Ihr Arbeitsentgelt fort (Ratgeber zur Entgeltfortzahlung). Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse Krankengeld. Das Krankengeld ist somit eine Entgeltersatzleistung, die einen Ersatz für den Verdienstausfall darstellt. Es beträgt bei Arbeitnehmern 70 % des beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelts, höchstens jedoch 90 % des Nettoarbeitsentgelts.
Das Krankengeld erhalten Sie bei Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit grundsätzlich für einen Zeitraum von längstens 78 Wochen.
Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
Bleiben Sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten Kindes der Arbeit fern, erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse ebenfalls Krankengeld.
Voraussetzung dafür ist, dass Ihr Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, Ihr Arbeitgeber nicht zur Weiterzahlung Ihres Verdienstes verpflichtet ist und eine andere in Ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann.
Der Anspruch auf Krankengeld bei Erkrankung des Kindes besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens für zehn Arbeitstage, für allein erziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage. Das Kinder-Pflegekrankengeld ist jedoch auf 25 Arbeitstage (für allein erziehende auf 50 Arbeitstage je Kalenderjahr begrenzt.
Krankenhausbehandlung
Versicherte haben einen Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung sowie häusliche Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfasst alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für Ihre medizinische Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung.
Patienten, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage 10 EURO je Kalendertag an das Krankenhaus (Zuzahlung).
Krankheitsverhütung und Vorbeugung (z. B. Impfungen)
Durch eine aktive Teilnahme an den Schutzimpfungen können
Sie selbst einen wichtigen Beitrag zur Verhütung von
Krankheiten leisten. Die Krankenkasse übernimmt die
Kosten für Impfungen, die nicht bereits kostenlos von den
Gesundheitsämtern angeboten werden. Dabei
berücksichtigen die Krankenkassen in der Regel die
Empfehlungen der Ständigen Impfkommission. Danach werden
u. a. die Kosten für folgende Impfungen finanziert:
Die Krankenkassen können jedoch keine Impfungen bezahlen, die auf Grund von nicht berufsbedingten Auslandsreisen durchgeführt werden.
Krebs-Früherkennungsuntersuchung
In unserer heutigen Zeit ist der Krebs in vielen Fällen heilbar. Eine unabdingbare Voraussetzung dafür ist jedoch, dass diese Erkrankung im frühestmöglichen Stadium erkannt wird. Aus diesem Grund haben Versicherte einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Frauen können diese Untersuchung vom Beginn des zwanzigsten Lebensjahres an, Männer mit dem Beginn des fünfundvierzigsten Lebensjahres in Anspruch nehmen.
Künstliche Befruchtung
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung
einer Schwangerschaft (insbesondere
Inseminationsbehandlung und In-vitro-Fertilisation mit
Embryotransfer). Damit die Krankenkassen die Kosten
übernehmen, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt
sein:
Die Maßnahme muss nach ärztlicher Feststellung
erforderlich sein. Diese Erforderlichkeit ist in der
Regel gegeben, wenn herkömmliche Behandlungsmaßnahmen (z. B.
alleinige hormonelle Stimulation, Fertilisationsoperation)
nicht (mehr) Erfolg versprechend sind.
Kur zur Rehabilitation, Genesung und Vorbeugung
Kuren sind wichtige Maßnahmen zur Erhaltung Ihrer Gesundheit. Kuren werden von den Krankenkassen und auch anderen Sozialversicherungsträgern (z. B. Rentenversicherungsträger, Berufsgenossenschaften) erbracht. Dabei gewährt die Krankenkasse die Kosten nur, wenn andere Sozialversicherungsträger diese Leistung nicht erbringen (Prinzip der Nachrangigkeit). Bei den Kuren existieren zwei unterschiedliche Formen, und zwar die
Medizinische Vorsorgekuren
Versicherte haben einen Anspruch auf medizinische
Vorsorgeleistungen, wenn diese notwendig sind,
Die medizinischen Vorsorgeleistungen werden in drei Stufen erbracht:
Ambulante Vorsorgeleistungen werden in der Regel am Wohnort erbracht. In diesem Zusammenhang bezahlen die Krankenkassen die Kosten für ärztliche Behandlung und die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Reichen aus medizinischer Sicht die ambulanten Vorsorgeleistungen nicht aus, kommt eine ambulante Vorsorgekur an einem Kurort in Betracht. Die Krankenkasse übernimmt hierbei die Kosten für den Badearzt sowie für verordnete Anwendungen wie Massagen, Packungen u. a.) Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten (Unterkunft, Verpflegung Fahrkosten zur An- und Abreise, Kurtaxe), die Ihnen im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuss von bis zu 13,- EUR täglich vorsehen. Reichen die ambulanten Vorsorgeleistungen sowie eine Vorsorgekur zur Realisierung des Behandlungsziels nicht aus, kann die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen. Die Wiederholung einer Vorsorgekur ist frühestens nach Ablauf von 3 Jahren erneut möglich.
Mutter-Kind-Kur
Für den Fall, dass Sie sich häufig überfordert fühlen und auch Ihr Kind gesundheitliche Probleme hat, übernimmt die Krankenkasse die Kosten einer Mutter-Kind-Kur, die in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder einer gleichartigen Einrichtung erbracht wird. Die Dauer richtet sich im Einzelfall grundsätzlich nach der individuellen medizinischen Notwendigkeit. Als Regeldauer von
Rehabilitationsleistungen für Mütter/Mutter-Kind-Maßnahmen gilt nach wie vor die Dauer von längstens drei Wochen. Eine Verlängerung ist möglich, wenn diese aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Die Wiederholung einer Mutter-Kind-Kur ist frühestens nach Ablauf von 4 Jahren erneut möglich.
Je Kalendertag ist eine Zuzahlung in Höhe von 10 EUR zu leisten.
Mutterschaftsleistungen
Neben Leistungen bei Krankheit erhalten Versicherte einer
gesetzlichen Krankenkasse auch Leistungen bei
Schwangerschaft und Mutterschaft. Somit kann
sichergestellt werden, dass Frauen während der
Schwangerschaft und Entbindung alle erforderlichen
medizinischen Leistungen erhalten und durch die
Geldleistungen auch wirtschaftlich abgesichert sind. Die
gesetzlichen Krankenkassen erbringen bei Vorliegen der
entsprechenden Voraussetzungen folgende Leistungen:
Psychotherapie
In medizinisch begründeten Fällen übernehmen die
gesetzlichen Krankenkassen die Kosten einer
Psychotherapie. Medizinisch begründete Fälle liegen
beispielsweise bei folgenden Indikationen vor:
Entsprechend den unterschiedlichen Krankheitsbildern werden derzeit folgende Verfahren angewendet:
Durch das zum 01.01.1999 in Kraft getretene Psychotherapeutengesetz haben Sie einen direkten Zugang zu allen zugelassenen Psychotherapeuten. Das vorherige Aufsuchen eines Arztes, um sich eine Überweisung ausstellen zu lassen, entfällt.
Rehabilitationskuren
Die gesetzlichen Krankenkassen übernimmt die Kosten für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, wenn diese notwendig sind, um einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, kann die Krankenkasse die erforderlichen Maßnahmen auch in Form einer ambulanten Rehabilitationskur in Wohnortnähe erbringen. Die Leistungen der ambulanten Rehabilitationskur umfassen die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sowie die ärztlich verordneten Heilmittel (z. B. Massagen, Packungen, Bäder). Die Dauer der Maßnahme soll längstens 20 Behandlungstage umfassen. Die Satzung der Krankenkasse kann auch bei der
ambulanten Rehabilitationskur zu den übrigen Kosten (Unterkunft, Verpflegung Fahrkosten zur An- und Abreise, Kurtaxe), die Ihnen im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuss von bis zu 8,- EUR täglich vorsehen.
Sind die Leistungen einer ambulanten Rehabilitationskur nicht ausreichend, übernimmt die Krankenkasse die Kosten eine stationären Rehabilitationskur mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Eine stationäre Rehabilitationskur wird für längstens drei Wochen erbracht, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten für die ambulante und stationäre Rehabilitationskur eine Zuzahlung von täglich 10, - EUR . Die Wiederholung einer Rehabilitationsmaßnahme ist frühestens nach Ablauf von 4 Jahren erneut möglich.
Schwangerschaftsabbruch (sofern nicht rechtswidrig)
Der Schwangerschaftsabbruch ist keine Methode zur
Geburtenregelung. Daher hat jeder Arzt im Rahmen der von
ihm durchzuführenden ärztlichen Beratung der Schwangeren
darauf hinzuwirken, dass die Schwangerschaft ausgetragen
wird, soweit nicht schwerwiegende Gründe entgegenstehen.
Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen die Kosten nur in
den Fällen übernehmen, in denen es sich nicht um einen
rechtswidrigen
Schwangerschaftsabbruch handelt. Ein nicht rechtswidriger
Schwangerschaftsabbruch liegt vor bei folgenden
Indikationen:
Medizinische Indikation
Bei Vorliegen einer medizinischen Indikation kann der
Schwangerschaftsabbruch ohne zeitliche Begrenzung
durchgeführt werden, wenn er unter Berücksichtigung der
gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse
notwendig ist, um Lebensgefahr oder die Gefahr einer
schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder
seelischen Gesundheitszustands der Schwangeren abzuwenden.
Kriminologische Indikation
Im Falle der kriminologischen Indikation kann ein
Schwangerschaftsabbruch bis zur 12. Schwangerschaftswoche
post conceptionem durchgeführt werden, wenn dringende
Gründe für die Annahme sprechen, dass die
Schwangerschaft auf einem Sexualdelikt beruht.
Sehhilfen
Durch die Gesundheitsreform erhalten seit dem 01.01.2004 nur noch Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie stark sehbehinderte Erwachsene einen Zuschuss. Die früher gezahlten Zuschüsse sind entfallen. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen (§ 33 Abs. 2 SGB V
Sozialpädiatrische Behandlung
Versicherte Kinder haben Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen.
Die Arbeit in den sozialpädiatrischen Zentren geht von dem Konzept aus, dass eine Behinderung grundsätzlich nicht auf ein Organ begrenzt werden kann, sondern einer ganzheitlichen medizinischen Rehabilitation bedarf. Die Maßnahmen werden zur Förderung der geistigen Entwicklung, der motorischen Entwicklung (Greifen, Sitzen, Laufen) und der Sprache in einem Behandlungsplan eingebunden. Entwicklungsgefährdete Kinder werden hier gleichzeitig von verschiedenen Fachleuten untersucht, die eine abgestimmte Diagnose und ein Behandlungskonzept erarbeiten. Der Zugang zu den sozialpädiatrischen Zentren soll grundsätzlich über den niedergelassenen Vertragsarzt erfolgen.
Sterbegeld
Das Sterbegeld wurde im Rahmen der Gesundheitsreform zum 01.01.2004 ersatzlos gestrichen.
Zahnärztliche Behandlung
Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund-und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Das bedeutet für den Patienten, dass alle medizinisch erforderlichen Dienstleistungen Ihres Zahnarztes von der Krankenkasse bezahlt werden. Zu den zahnärztliche Leistungen zählen:
Zahnersatz
Als Versicherter einer gesetzlichen Krankenkasse haben Sie Anspruch auf eine medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz. Der Zahnersatz umfasst beispielsweise Zahnkronen, Brücken und in medizinisch begründeten Fällen auch Implantate. Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung erhalten einen auf den jeweiligen Befund bezogenen Festzuschuss. Der Kassenanteil richtet sich nicht nach der individuell durchgeführten Therapie des Zahnarztes, sondern nach der für einen bestimmten Befund vorgesehenen Regelversorgung. [Mehr hierzu im Artikel Zuschuss zum Zahnersatz und Regelversorgung].
Bei medizinisch notwendigem Zahnersatz übernimmt die gesetzliche
Krankenkasse einen befundbezogenen Festzuschuss. Dieser orientiert
sich am zahnärztlichen Befund und an der hierfür üblichen Versorgung,
der sogenannten Regelversorgung. Sofern Sie entsprechende Punkte
in Ihrem Bonusheft gesammelt haben, kann der Festzuschuss bis zu
65 Prozent der Kosten der Regelversorgung betragen. Den Rest müssen
Sie selbst zuzahlen. Auch für zusätzliche ästhetische oder kosmetische
Leistungen kommen Sie selbst auf.
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